CASE REPORT SESSION

Disusun Oleh:
Shelly Dwi Silvita
Wulan Tika Nuraini
Fajar Hidayatul Azizi
SMF ILMU KESEHATAN MATA
PROGRAM
PRESEPTOR
: PROFESI DOKTER
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Ike
Kusminar,
dr. Sp.M UNISBA
RSAU DR. M. SALAMUN
2016

Identitas pasien

Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 39 tahun
Alamat
: Gadog, Ciumbuleuit
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Penjaga Kost
Tanggal Pemeriksaan : 07 November 2016

Keluhan Utama
Penglihatan mata kanan buram

Anamnesis
Anamnesa Khusus :
Pasien datang ke RSAU dr. M. Salamun dengan keluhan
penglihatan mata kanan buram sejak 5 tahun lalu. Keluhan
muncul secara bertahap. Awalnya seperti melihat kabut yang
semakin lama semakin tebal, dan pandangan menjadi semakin
buram namun tidak sampai mengganggu aktifitas sehari-hari
pasien.
Pasien mengatakan, keluhan disertai dengan mata terasa
silau saat melihat cahaya dan saat berada diluar rumah saat
siang hari. Pasien merasa penglihatannya lebih jelas saat berada
ditempat teduh. Pasien juga mengatakan penglihatan buram
/tidak jelas ketika melihat sesuatu yang berjarak jauh.

cont anamnesis
Pasien menyangkal mengalami nyeri pada mata. Pasien menyangkal
penglihatan menjadi ganda, memicingkan mata ketika melihat dan menyangkal
pernah menggunakan kacamata. Pasien menyangkal pernah menderita sakit
mata merah dan berair yang berulang, serta melihat seperti ada bayangan pelangi
di sekitar benda bercahaya, dan terlihat bercak putih dimata. Riwayat benturan
atau luka terutama dibagian mata disangkal. Riwayat mual, muntah, dan nyeri
kepala hebat disangkal.
Pasieng mengaku pernah melakukan operasi katarak pada mata kiri
sekitar 6 bulan yang lalu, dan saat ini telah ditanam lensa buatan di mata kiri.
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma yang dialami pasien sejak
masih kecil dan rutin mengkonsumi obat asma yang diberikan oleh dokter
selama sekitar 12 tahun, namun pasien lupa nama obatnya, obat berbentuk tablet
dan diminum setiap kali pasien mengalami asma. Pasien menyangkal memiliki
riwayat diabetes melitus, namun sekitar 6 bulan lalu sebelum operasi, pasien
sempat mengalami darah tinggi, namun sekarang sudah tidak darah tinggi.
Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasin.

Status general
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
Tek. Darah
Nadi
Laju Napas
Suhu

: Tampak sakit ringan

: Compos Mentis
:
: 120/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 20 kali/ menit
: afebris

Status Lokalis
OD

OS

Muscle balance

Orthotropia

Orthotropia

Visus

6/30

6/9

Pergerakan Bola
Mata
Baik ke segala arah
Duksi
Baik ke segala arah
Versi

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Pemeriksaan Eksternal
Palpebra
Superior

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),
pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa
nyeri (-)
(-), nyeri (-)

Palpebra
Inferior

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),
pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa (-), pus (-), ekstropion (-), entropion (-), massa
nyeri (-)
(-), nyeri (-)

Sillia

Trikiasis (-), distrikiasis (-), madarosis (-)

Trikiasis (-), distrikiasis (-), madarosis (-)

Apparatus
Lakrimalis

lakrimasi normal, sekret (-)

lakrimasi normal, sekret (-)

Konjungtiva
Edema (-), Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)
tarsalis superior

Edema (-), Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)

Konjungtiva
tarsalis inferior

Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)

Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)

OD

OS

Konjungtiva bulbi

Hiperemis (-), folikel (-)

Hiperemis (-), folikel (-), injeksi (-)

Kornea

Jernih, edema (-), infiltrat (-)

Jernih, edema (-), infiltrat (-)

COA

Normal pendangkalan (-)

Normal pendangkalan (-)

Pupil

bulat, diameter 3 mm
Reflex cahaya direct/indirect (+/+)

bulat, diameter 3mm

Reflex cahaya direct/indirect (+/+)

Iris

Warna coklat, Sinekia (-) , permukaan rata

Warna coklat, Sinekia (-) , permukaan rata

Lensa

Keruh, shadow test (+)

Jernih, shadow test (-)

TIO Palpasi

Normal

Normal

Tes Konfrontasi

Lapang pandang normal

Lapang pandang normal

PEMERIKSAAN BIOMICROSCOPY DAN SLIT LAMP

OD

OS

Cilia

Trichiasis (-)

Trichiasis (-)

Conjungtiva

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kornea

jernih

Jernih

COA

jernih

Jernih

Iris

Sinekia (-)

Sinekia (-)

Lensa

Keruh. Terlihat bayangan opak pada Pseudofakia (+), Jernih

posterior lensa.

RESUME
Pasien seorang wanita usia 39 tahun datang ke poliklinik
mata RSAU dr. M. Salamun dengan keluhan penglihatan mata
kanan buram sejak 5 tahun lalu. Penurunan visus mata kanan
bersifat continous dan progresif. Photofobia (+), pandangan kabut
(+). Riwayat operasi katarak mata kiri 6 bulan lalu. Riwayat
konsumsi obat-obatan asma selama 12 tahun (+).
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit
ringan, kesadaran kompomentis. Mata kiri lensa pseudofakia (+)
shadow test (-). Mata kanan lensa keruh sebagian, shaddow test (+).
Pemeriksaan visus snellen chart, OD : 6/30, OS 6/9. pemeriksaan
slit lamp ditemukan gambaran opak pada posterior lensa mata
kanan.

Diagnosis kerja
Katarak Subkapsuler Posterior Ocular
Dextra e.c suspk. drug induced + Pseudofaki
Ocular Sinistra

Rencana Pemeriksaan

Funduscopy
Biometri
Pemeriksaan darah rutin
Gula Darah Sewaktu

Rencana terapi dan operasi

Umum:
Diberikan edukasi pada pasien mengenai
penyakit pasien dan rencana terapi yang akan
dilakukan.

Rencana Operasi:
Extra Capsular Cataract Extraction ( ECCE)

Prognosis
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam

Analisis Kasus
Pasien yang berusia 39 tahun datang dengan keluhan penglihatan
mata kanan terasa buram, semakin lama terasa semakin buram. Penurunan
fungsi penglihatan pada usia tersebut umumnya disebabkan oleh kelainan
refraksi maupun kelainan organik seperti katarak. Namun usia tersebut
jarang terjadi karena katarak tipe degeneratif melainkan katarak karena
pengaruh obat, radiaasi dan trauma. Pasien juga mengatakan bahwa
penglihatan mata kanan seperti terlihat kabut. Pasien juga menyatakan
tidak dapat melihat dengan jelas saat siang hari ketika berada diluar rumah
dan saat terkena cahaya. Hal ini terjadi karena pada waktu siang pupil akan
berkonstriksi karena terkena sinar matahari sehingga menyebabkan katarak
menutupi lensa. Pasien merasa lebih nyaman saat berada ditempat yang
redup, pupil akan berdilatasi sehingga pasien dapat melihat melewati bagian
lensa yang tidak ditutupi oleh katarak. Gejala ini umumnya timbul pada
mata dengan katarak, sedangkan pada mata dengan kelainan refraksi,
terjadi gangguan dalam akomodasi, tidak didapatkan adanya penglihatan
yang berkabut.

Dari hasil anamnesis riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan

bahwa mata kiri pasien telah dioperasi kataak sekitar 6 bulan lalu, dengan
gejala awal yang sama seperti mata kanan saat ini. Pasien memiliki riwayat
penyakit asma dan konsumsi obat-obatn asma selama 12 tahun, ini
merupakan faktor risiko terjadinya katarak. Dimana obat-obat seperti
steroid akan meningatkan pengeluaran humor aqueous sehingga akan
terjadi peningkatan TIO dan cairan akan diserap oleh lensa.
Hasil pemeriksaan fisik pada mata kanan pasien, terdapat tajam
penglihatan adalah 6/30, dan tidak dapat dikoreksi setelah menggunakan
pin hole. Hal ini mengindikasikan bahwa kelainan fungsi penglihatan
berupa mata kabur pada pasien bukan disebabkan oleh kelainan refraksi,
namun oleh penyebab organik. Inspeksi langsung pada mata, mata terlihat
tenang. Sehingga untuk menegakkan diagnosis banding penurunan tajam
penglihatan pada pasien yaitu penyakit atau kelainan mata dengan gejala
mata tenang, visus turun perlahan.

Pemeriksaan pada mata selanjutnya memberikan gambaran kornea

yang jernih, ini menandakan gejala penglihatan kabur yang mungkin
disebabkan oleh terganggunya fungsi korena sebagai media refraksi, dapat
disingkirkan. Kemudian lebih dalam lagi terlihat opasitas pada lensa.
Kemudian secara sederhana, dilakukan pemeriksaan shadow test untuk
mengetahui fase opasitas lensa tersebut, serta mengarahkan kemungkinan
diagnosis ke arah katarak. Hasil pemeriksaan yaitu shadow test positif pada
mata kanan, dimana masih dapat terlihat bayangan iris pada sebagian
permukaan lensa. Hal ini pada katarak menunjukkan fase imatur. Kemudian
untuk mengetahui lokasi terjadinya opasitas lensa tersebut, dilakukanlah
pemeriksaan dengan menggunakan slit lamp. Kemudian diadapatkan bahwa
opasitas terdapat pada bagian subkapsular posterior lensa. Hal ini
membantu penegakan diagnosis mata kanan pasien ke arah katarak
subkapsular posterior.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

kemudian mengarahkan diagnosis kerja pada katarak subkapsular
posterior ocular dextra + psuedofaki ocular sinistra. Maka
penatalaksanaan dilakukan sesuai penatalaksanaan penyakit mata
yang ada. Keluhan utama pasien adalah katarak, sehingga yang
perlu ditatalaksana adalah katarak. Sehingga perencanaan
penatalaksanaan katarak pada pasien yaitu pembedahan dengan
tekhnik ECCE. Pemilihan ini dengan mempertimbangkan
keuntungan yang didapatkan, yaitu insisi tidak terlalu besar, risiko
terjadinya komplikasi lebih sedikit dibanding ICCE. Selain
penanganan secara bedah dan secara medis pada pasien ini, perlu
kiranya dilakukan pula penatalaksanaan non-farmakologis berupa
edukasi kesehatan pada pasien.

Jika dilakukan pembedahan, ekstraksi lensa akan

memperbaiki tajam penglihatan pada lebih dari 90%
kasus. Maka pada pasien ini prognosis yang diharapkan
adalah ad bonam. Tetapi pada 10% kasus, tajam
penglihatan tidak bisa diperbaiki karena kemungkinan
sudah terjadi kerusakan atau timbul penyulit saat
dibedah atau pascabedah seperti perdarahan badan kaca
atau infeksi yang tidak dapat diprediksi.