Anda di halaman 1dari 20

BST: PPOK

Dearaini / 130112140582
Preseptor : Dr. Elsa Pudji S., dr., MM.
Preseptor Lapangan : dr. Frima & dr. Wahid

Identitas Pasien
No. Kasus

:3

Nama

: Tn. A

Usia

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Pria

Alamat

: Kp. Dungsiku, Desa Tampaksari

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2015


2

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari yang lalu penderita merasa sesak napas. Sesak dirasakan
seperti dada terasa berat. Keluhan dirasakan pada malam hari dan tiba-tiba
memberat. Penderita merasa keluhannya berkurang pada saat istirahat, tidur
dengan posisi duduk atau setengah duduk. Keluhan tidak diperingan ketika
dalam posisi miring ke kiri maupun kanan. Keluhan tidak disertai bunyi mengi
dan keluhan nyeri ketika menarik nafas. Keluhan disertai batuk-batuk berdahak
putih, encer dan tanpa darah. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Keluhan bengkakbengkak di tungkai, mata dan perut disangkal. Keluhan demam disangkal.
Anak pasien mengatakan bahwa sudah 4 hari ini di sekitar rumah pasien
terdapat pembakaran batu bara dan hal itu menimbulkan polusi udara di sekitar
rumah. Tidak ada yang merokok di rumah pasien.
3

Riwayat Penyakit Dahulu :


Penderita memiliki riwayat merokok sebanyak 2 bungkus sehari sejak
berusia 17 tahun dan saat ini sudah berhenti merokok selama 28 tahun.
Riwayat sering batuk berdahak diakui dengan konsistensi encer dan bewarna
putih dan terkadang kekuningan. Riwayat batuk berdarah disertai dengan
panas badan yang tidak terlalu tinggi dan hilang timbul disangkal. Riwayat
keringat malam disangkal. Tidak ada riwayat sesak nafas yang disertai oleh
mengi yang dipengaruhi oleh cuaca dingin atau emosi, bersin pada pagi hari,
atau mempunyai penyakit kulit yang menyebabkan gatal-gatal. Tidak ada
riwayat sesak nafas pada malam hari yang membuat penderita membangun
dari tidur. Riwayat bangun pada malam hari karena BAK disangkal. Penderita
tidak memerlukan banyak bantal untuk tidur. Riwayat penurunan berat
badan yang drastis disangkal. Riwayat minum obat-obatan dalam jangka
waktu lama yang menyebabkan air kencing menjadi merah disangkal.

Riwayat kelainan serupa di keluarga disangkal. Riwayat kelainan serupa


dilingkungan sekitar disangkal. Penderita tidak memiliki riwayat tekanan
darah tinggi, diabetes, penyakit jantung. Riwayat tekanan darah tinggi,
diabetes, dan penyakit jantung di keluarga disangkal.
Sejak tahun 1987 penderita berobat ke RSUD Kota Garut dengan keluhan
sesak nafas yang semakin lama semakin berat dan diperberat oleh aktivitas.
Penderita dinyatakan mengalami radang paru-paru karena rokok sejak saat
itu penderita berobat setiap bulan di RSUD Kota Garut dan diberikan obat
berupa inhaler yang tidak diketahui namanya, tablet putih 2x1, tablet kuning
2x1. Anak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami perbaikan setelah
berobat rutin, namun keluhannya tidak sepenuhnya hilang. Sejak didiagnosis
mengalami radang paru-paru, pasien berhenti bekerja sebagai petani dan
hidupnya disokong oleh anak-anaknya.
2 tahun yang lalu, pasien dirawat selama 1 minggu di RSUD Kota Garut
dan dikatakan bahwa pasien mengalami kebocoran jantung.

Riwayat Keluarga
Bentuk Keluarga : Extended family
Tahapan Keluarga : Keluarga dengan usia masa tua

Family Map

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua orangtua dan kedua
kakak pasien telah meninggal dunia.

Pasien tinggal serumah dengan cucu perempuannya dan suaminya. Tempat


tinggal pasien dan anak-anaknya berdekatan di sebuah perumahan
sederhana.

Pasien memiliki hubungan yang dekat dengan anak perempuannya yang ke-3,
Ny. K, yang merupakan caregiver pasien.

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani. Namun sekarang pasien sudah
tidak bekerja dan dihidupi oleh Ny. K (pedagang) dan suaminya (bekerja di
tambang) dengan penghasilan sebulan kurang lebih 3 juta rupiah. Hal
tersebut dirasa cukup untuk memenuhi kehidupan sehari-hari pasien.

Cucu pasien, Ny. D, merupakan IRT dan suaminya merupakan pedagang


dengan penghasilan tidak menentu. Mereka baru menikah selama satu bulan.
7

APGAR
Skor : 8 Highly Functional Family
APGAR

Pertanyaan

Selalu/
sering (2)

Kadangkadang
(1)

Adaptation

Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika
menghadapi masalah

Partnership

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi


masalah dengan saya

Growth

Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung


keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru

Affection

Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa


kasih sayang dan menanggapi emosi

Resolve

Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu


bersama.

Jarang/
tidak
pernah (0)

SCREEM
Social Interaction
Cultural
Religion
Economy
Education
Medical Health

Keluarga tinggal di perumahan yang berdekatan, tidak ada konflik


internal antara pasien dengan anak-anaknya. Pasien dan keluarga
tidak terlalu akrab dengan tetangga.
Pasien merupakan suku Sunda. Budaya tidak mempengaruhi
pasien dalam berobat

Agama Islam. Pasien menjalankan ibadah sesuai agama yang


dianut dan mendapat kepuasaan dengan agamanya
Pasien sudah tidak bekerja sejak didiagnosa memiliki PPOK dan
dihidupi oleh anak-anaknya. Pasien merasa itu cukup untuk
menjalani kehidupannya sehari-hari.
Pasien merupakan lulusan SD. Pasien hanya bisa berbahasa
Sunda. Anak ketiga pasien (yang merupakan caregiver) lulusan
SMP dan dapat mengerti mengenai informasi menyangkut
kesehatan pasien.
Jika terdapat keluhan berobat ke Puskesmas yang dekat tempat
tinggal pasien. Namun Puskesmas tidak menyediakan fasilitas
nebulisasi.
9

Faktor Resiko

Biological
Psychological

Social

Pasien merokok sebanyak 2 bungkus


perhari sejak usia 17 tahun

Pasien merasa terbebani harus berobat


seumur hidupnya

Terdapat pembakaran batu bata di dekat


perumahan pasien yang menyebabkan
polusi udara
10

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos mentis, sakit berat
Tanda vital

: Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup


Respirasi : 28 x/menit, dangkal, ekspirasi memanjang
Suhu : 36,8 C
Kepala
Mata

: Edema palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: pernapasan cuping hidung (-)


Mulut : perioral sianosis (-) tonsil T1-T1 hiperemis, pursed-lip breathing
11

Leher
KGB tidak teraba membesar, tidak ada
deviasi trakea, JVP 5 + 1 cmH20

Cor : Batas kanan: linea sternalis dextra, Batas


kiri: linea mid clavikular sinistra, Batas atas: linea
parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi:

Thoraks
Inspeksi:
Bentuk dan gerak simetris, barrel chest
(+), ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi:
Bentuk dan gerak simetris, Sela iga kiri =
kanan, Tactile framitus: kiri = kanan, Ictus
cordis teraba di linea mid clavicular sinistra
ICS V
Perkusi:

VBS kiri = kanan, Vocal resonance kiri = kanan,


Wheezing +/+, Ronchi +/+
Bunyi jantung S1, S2, normal, S3 (-), S4 (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi: Datar, lembut
Auskultasi: Bising usus (+), normal
Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba, ruang traube
tidak terisi.
Perkusi: Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas

Pulmo: sonor, kiri = kanan, BPH: ICS VI,


peranjakan 1 sela iga

Akral hangat, Edema -/-, Sianosis -/-, clubbing -/12

Diagnosis Banding
PPOK dengan eksaserbasi akut
Asthma
TBC
Congestive heart failure

13

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi faal paru (spirometri)
2. Foto rontgen thorax
3. EKG

14

DIAGNOSIS KERJA

PPOK dengan Eksaserbasi Akut


15

Diagnosis Holistik
Aspek Personal
Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas
Pasien berharap keluhannya dapat
sembuh dan tidak terulang kembali
Pasien mengkhawatirkan
keluhannya semakin parah dan
dapat mengancam nyawanya

Aspek Klinis
PPOK dengan eksaserbasi akut

Aspek Resiko Internal


Pasien memiliki riwayat merokok 2
bungkus sehari sejak usia 17 tahun
Pasien merasa terbebani harus
berobat seumur hidupnya

Aspek Resiko Eksternal


Paparan polusi pada lingkungan
sekitar tempat tinggalnya

16

Tata Laksana
Nonfarmakologis

Farmakologis

Menghindari pajanan
polusi udara (asap rokok,
debu, hasil pembakaran)

Nebulisasi dengan
bronkodilator +
antikolinergik

Rehabilitasi (latihan
pernapasan, endurance,
psikososial)

(salbutamol +
iprapropium bromide)

Terapi oksigen
17

Rencana Pemeliharaan Kesehatan


No

Nama

Status Kes

Skrining

Konseling

1.

Tn. A, 75 thn

PPOK

Tekanan darah,
BMI, profil lipid,
gula darah,
pendengaran,
pengelihatan,
mental status,
environmental
hazard screening,
physical and social
assesment, FOB,
sigmoidoscopy

Nutrisi, smoke exposure,


polypharmacy, physical
activity, injury
prevention, dental
health, caregiver, PHBS

2.

Ny. D, 21 thn

Sehat

Tekanan darah,
BMI, profil lipid,
gula darah,
pemeriksaan
ginekologis,
pengelihatan,
pendengaran

Nutrisi, smoke exposure,


physical activity, injury
prevention, Kesehatan
reproduksi, KB,mental
health, PHBS

3.

Tn. A, 25 thn

Sehat

Tekanan darah,
BMI, profil lipid,
gula darah,
pengelihatan,
pendengaran

Nutrisi, smoke exposure,


physical activity, injury
prevention, Kesehatan
reproduksi, KB,mental
health, PHBS

Imunisasi

Profilaksis

HPV

18

Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam

19

Terimakasih
20