Penurunan kesadaran pada anak

Evaluasi diagnostik dan Tatalaksana

Irawan Mangunatmadja
UKK Neurologi IDAI

11/13/16

Kasus
Anda

bertugas di Instalasi Gawat Darurat,

pada saat hampir bersamaan datang
3 pasien dengan penurunan kesadaran.
Pasien

mana yang akan anda tangani terlebih

dahulu? Alasannya?

Anda
Apa

11/13/16

merawat pasien ensefalitis,

yang harus dipantau tiap hari?

Pendahuluan

Kesadaran menurun merupakan kedaruratan

yang perlu penanganan segera dan tepat

Diperlukan pengetahuan pemeriksaan
neurologis yang berbeda, dengan anak
sadar
Akan dibahas evaluasi diagnosis,
tatalaksana awal dan pemantauan anak
tidak sadar

11/13/16

Pendahuluan
Kesadaran:

fungsi normal hemisfer otak dan

ARAS
Sadar penuh: bangun dan tanggap terhadap
diri sendiri dan lingkungan
Diatur korteks, saraf otonom,dan stimulus
daerah batang otak
Derajat kesadaran: sadar --- koma
11/13/16

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400

4
Current Management in child neurology 2005. h. 551-62

Ascending Reticular Activating System

11/13/16

Evaluasi Diagnosis
Riwayat klinis
Pemeriksaan fisis neurologis
Skala koma Glasgow
Tanda vital - Pola napas
Ukuran pupil - gerak bola mata
Respon motorik

11/13/16

Riwayat klinis
Awal

penanganan kedaruratan:
ABC emergency sampai stabil
Riwayat klinis - Etiologi

The

Sakit

kepala hebat tak sadar AVM pecah

Tertabrak mobil Trauma kepala
Panas tinggi, mengigau, kejang Ensefalitis
Muntah-muntah Sindrom Reye
Kesadaran menurun perlahan Ensefalopati
Pasien epilepsi kejang > 30 menit Status
kovulsif.dll
11/13/16

Clin Ped Emerg Med 2003; 4:171-8

Textbook Clinical Neurology 2003.h. 3-18

Pemeriksaan fisis - neurologis

ABC

jalan napas, pernapasan, sirkulasi

Derajat kesadaran Skala koma Glasgaw
Sistemik: tanda vital, pola napas,irama
jantung
Pemeriksaan Saraf Otak, gerakan bola
mata, respon pupil, funduskopi
Pemeriksaan motorik: kelumpuhan
Crit Care Med 2006; 34: 31-41
11/13/16

Skala koma Glasgow

Dinilai:

Buka mata (E4), motorik (M6) dan

lisan (V5)
Skala berkisar 3 15
Skala 12 14: ggn kesadaran ringan
Skala 9 -11: ggn kesadaran sedang
Skala < 8: ggn kesadaran berat - koma
Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62
Crit Care Med 2006: 34:31-41
11/13/16

Skala koma Glasgow

Buka

mata (E)

Spontan
Rangsang

bicara
Rangsang nyeri
Tidak ada respons
Respons

Verbal (V)

Senyum

sosial
Menangis
Menangis terus
Agitasi / lemah
Tidak ada respons
11/13/16

4
3
2
1

5
4
3
2
1

Respons

motorik (M)

Spontan

Menarik

tangan dng
rangsang
Menarik tangan
dengan nyeri
Fleksi akibat nyeri
Ekstensi akibat nyeri
Tidak ada respons

10

5
4
3
2
1

Skala Koma Glasgow

Video

11/13/16

11

Tekanan darah irama jantung

(Etiologi)
Tekanan

darah tinggi

Peningkatan TIK

Irama

jantung tak teratur

Amfetamin

Perdarahan

Digitalis

Intoksikasi

Antikolinergik

Tekanan
Syok

darah rendah

spinal
Keracunan

Bradikardi
Narkotika
Obat

Beta bloker

Takikardi
Alkohol
Amfetamin

11/13/16

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

12

Pola Napas
(Letak lesi)
Cheyne

Stokes

Pola

napas apnue hiperpnue

Ggn serebral bilateral, diensefalon, herniasi
Hiperventilasi

- Kusmaul

Pola

napas cepat dalam (kelainan midbrain)

Asidosis metabolik, hipoksia,keracunan
Apneuristik
Berhentinya

inspirasi (kelainan di pons kaudal pontin)

Ataksik
Tidak
11/13/16

ada pola napas (kerusakan medula)

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

13

Pola napas

11/13/16

14

Reaksi pupil
(letak lesi)
Reaksi

pupil

Midriasis

saraf simpatis
Miosis saraf parasimpatis
Reaksi

pupil

Lesi

di diensefalon: miosis, bereaksi thd cahaya

Lesi midbrain: pupil dilatasi, terfiksasi di tengah,
tidak bereaksi thd cahaya
Lesi di pons: pupil pinpoint
11/13/16

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

15

Letak lesi reaksi pupil

11/13/16

16

Plum dan Posner (1982)

Jaras konyugasi gerak bola mata

11/13/16

17

Dolls eye movement

(tingkat lesi)

11/13/16

18

Dolls eye movement

Video

11/13/16

19

Kelumpuhan motorik
Hemiparesis
Lesi

kontralateral, refleks meningkat

Dekortikasi

lengan fleksi + tertarik ke dada

Kerusakan

Deserebrasi
Lesi

traktus spinalis di atas red nukleus

lengan ekstensi dan rotasi interna

di dekat traktus vestibulospinalis

Opistotonus
Kerusakan

kepala + tl belakang melengkung

berat kedua hemisfer kortek
Principle of Cild Neurology 1996. h.303-15

11/13/16

20

Letak lesi
LESI

DEM

Pola Napas

Reaksi Pupil

Korteks Serebri

+/+

Cheyne Stoke

Miosis
Reaksi cahaya (+)

Midbrain

+/-

Kusmaul
hiperventilasi

Dilatasi Midposisi
Reaksi cahaya (+)

Pons

-/-

Ataksik breathing

Pinpoint
Reaksi cahaya (-)

Batang otak
Medula oblongata

-/-

Apneuristik breathing

Dilatasi maksimal
Reaksi cahaya (-)

11/13/16

21

Pemeriksaan Penunjang
Darah

lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi

hati ginjal dll,
Pem. khusus: laktat, kreatinin kinase, EKG
dll
Infeksi SSP Pungsi lumbal
CT scan atau MRI
Perdarahan,

trauma kepala CT scan

Batang otak, mielinisasi -- MRI
11/13/16

Pediatric Neurology 2006.h.1378-400

Crit Care Med 2006: 34:31-41

22

CT Scan kepala

11/13/16

23

MRI kepala

11/13/16

24

Penyebab tersering
Infeksi

inflamasi

Ensefalitis,

meningitis,

Struktural
Trauma,

abses, tumor, perdarahan, hidrosefalus

Metabolik
Syok,

ketoasidosis, uremia, koma hepatik,

ensefalopati
Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62
Current therapy in neurologic disease 2002. h. 1-8

11/13/16

25

TATALAKSANA
ANAK TDAK
SADAR

Jalan napas intubasi bila SKG < 8

Pernapasan SaO2 > 80%
Sirkulasi tekanan arteri > 70

Pem Lab: darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati dll
PEM. NEUROLOGIS
Hiperventilasi Manitol 0,5 1 gram/kgBB/kali
Glukosa darah < 60 mg% - 25 gram glukosa
Gangguan elektrolit koreksi
Keracunan narkotika - naloxon
CT scan atau MRI kepala
Riwayat lengkap, pemeriksaan sistemik
Pungsi Lumbal, EEG
11/13/16

Crit Care Med 2006;

26
34: 31-41

Jawaban Kasus
Tentukan

letak lesi:

Tanda

vital, skala koma Glasgow, pola napas, Dolls

eye movement, reaksi pupil
Kelainan mengenai batang otak lebih dahulu ditangani
daripada kelainan hemisfer
Riwayat klinis Etiologi
AVM

Pasien

pecah trauma kepala infeksi/kelainan metabolik

Ensefalitis

Perubahan

letak lesi di korteks midbrain atau batang

otak
11/13/16

27

Kesimpulan
Anak

datang tidak sadar kedaruratan yang perlu

penanganan tepat dan terencana
Pemeriksaan neurologis:
tanda

vital, skala koma Glasgow, pola napas, Dolls eye

movement, reaksi pupil
Letak lesi mencerminkan kedaruratan yang ada
Tatalaksana
awal:

ABC, penurunan TIK

lanjut: tergantung etiologi dan letak kelainannya
Perubahan

pasien
11/13/16

neurologis tiap hari menentukan prognosis

28

Apa kita bisa ingat lama..?

TERIMAKASIH

11/13/16

30