Anda di halaman 1dari 47

Probiotics in the treatment of

atopic eczema/dermatitis
syndrome in infants: a double
blind placebo-controlled trial
Viljanen M, dkk.

Allergy 2005; 60:494-500

Pendahuluan

Dematitis/eksema atopik (AEDS) tanda


pertama alergi
& terkait dgn alergi makanan
Perubahan mikroba usus, inf fekal-oral,
mikroba pd makanan penyakit alergi
Anak atopi : nonatopi coliform & clostridia ,
bifidobacteria & laktobacilli
Bakteri probiotik:
menjaga keseimbangan bakteri,
efek antialergi stimulasi sitokin Th1, TGF-, IgA usus
gejala AEDS & alergi susu sapi (CMA) sedikit uji klinis
Penelitian ini untuk menguji kemungkinan berkurangnya gejala
AEDS dengan menggunakan bakteri probiotik
2

Metode

Uji klinis acak tersamar ganda ini Nov 1999 sd


March 2002 di Skin and Allergy hospital, Helsinki
Kriteria inklusi:
Usia < 12 bulan
Gejala mengarah ke CMA
Tidak menggunakan probiotik teratur

252 bayi memenuhi kriteria inklusi 230


menyelesaikan penelitian
Informed consent diberikan orangtua subyek ,
komite etik menyetujui penelitian ini

Protokol penelitian

Protokol
penelitian

Penilaian beratnya AEDS SCORAD (bernilai 0100)


Intensitas: jumlah skor eritema, edema/papul,
krusta, ekskoriasi, likenifikasi, & kekeringan kulit
(msg2 0-3)
Gejala-gejala subyektif; gatal, waktu tidur yg
berkurang (msg2 0-10)
SCORAD dihitung: luas/5 + 3,5 x intensitas + gejala
subyektif (maksimum 103)
Pasien tetap diberikan emolien dan hidrokortison
1% bila diperlukan maksimum 2 mg dicatat
dalam kunjungan
5

Bayi dirandomisasi randomisasi blok


komputer
Menerima satu dari 3 perlakuan
Kel LGG (L.rhamnosus GG)
Kel MIX (L.rhamnosus GG, Bifidobacterium
breve, & Propionibacterium freudenreichii ssp
shermani JS)
Kel plasebo (selulosa mikrokristalin)
Kapsul dicampur makanan 2 kali sehari
sama rupa, bau, dan rasa
Kode dibuka setelah data dianalisis
6

Diagnosis CMA
Saat gejala hilang pada kunjungan 3 uji
klinis acak tersamar ganda CM formula
dicampur EHF (1:2) dan plasebo (EHF
formula)
Uji yang dilakukan saat tetesan pada kulit
2, 10, 50, 100 ml dgn interval 30 gejala
tidak muncul bayi diberi 4-6 dl (4 hr)
Kunjungan 4 (stlh wash-out 2-9hr) formula
diubah dan prosedur diulang kembali
Catatan harian mengenai gejala yg terjadi
dibandingkan kode susu dibuka
7

CMA didx pada 120 bayi urtikaria,


AEDS yg memburuk, muntah, diare,
wheezing, rinitis alergika, konjungtivitis
selama diberi formula susu sapi
110 bayi dgn tes yg dilakukan dan (-)
CMA dieksklusi

AEDS yg terkait IgE adalah bayi dengan SPT


(+) atau kadar IgE spesifik antigen > 0,7
kU/L
Sampel fekal
Dikumpulkan dari 52 bayi (kunjungan 1 & 2)
Sampel dianalisis pada plate untuk
bakteri anaerob, bakteri asam laktat, dan
bifidobakteria
Batas deteksi: 105 cfu/g bifidobakteria, dan
103 cfu/g bakteri lain

Penarikan keikutsertaan dari penelitian


22 bayi tidak menyelesaikan penelitian
11 tidak melakukan eliminasi diet dan
terapi kulit, 2 pindah, 4 tidak bisa
mentoleransi EHF, 3 tidak bisa mengikuti
protokol, 2 bayi diopname
18 saat kunjungan 1 & 2, 4 saat
kunjungan 2 & 3

10

Analisis Statistik

SCORAD adalah variabel luaran primer


ANOVA mebandingkan efek terapi
Fisher LSD membandingkan
probiotik:plasebo
Menggunakan p < 0,05
Kruskal-Wallis test dan Mann-Whitney Utest perubahan jumlah bakteria fekal

11

Hasil

12

Hasil

13

Hasil

14

Hasil

15

Hasil

16

Diskusi

Dari penelitian ini tidak ada efek


menguntungkan bakteri probiotik pada
bayi dgn AEDS dan CMA (dari SCORAD)
Bayi dgn AEDS terkait IgE kel
LGG/kontrol memperbaiki eksema secara
bermakna, kel MIX tidak berefek
Proporsi bayi diobati AB besar
Bila tidak diikutkan memperbaiki kel
LGG dan MIX terkait IgE & SCORAD pada
kel plasebo
17

2 penelitian sblmnya: LGG & bifidobacteria


nilai SCORAD 9-13 poin
Penelitian yg baru dilakukan kombinasi 2 strain
lactobacilli memperbaiki gejala AEDS, tapi tidak nilai
SCORAD
Pada penelitian prevensi probiotik prevalensi AEDS
pd probiotik < plasebo, tapi tidak pada beratnya AEDS,
jumlah SPT (+), dan kadar IgE
Berbeda dgn penelitian sblmnya Ada perbaikan
gejala AEDS pada kel plasebo rerata pengurangan
21,4% (65%) = bayi dgn atau tanpa CMA (65 dan 70%)
18

Terapi topikal yg efektif dan eliminasi diet


mgkn mengurangi efek probiotik dlm uji klinis
ini
Follow up terapi juga terlalu singkat
Randomisasi tidak berjalan baik nilai
SCORAD berbeda saat awal mgkn
mempengaruhi hasil
LGG hanya (+) pada kel terkait IgE
Penelitian baru 2 strain lactobacili SCORAD
pada yg tersensitisasi IgE pd anak 1-13 th
IgE tersensitisasi pada 4-37% antigen yg diuji
19

Pada penelitian tersebut probiotik


berpengaruh pada bayi dengan/tanpa sensitisasi
IgE
Pada penelitian ini, CMA yg dimediasi IgE serupa
dgn perubahan SCORAD pada subkel terkait IgE
tidak bermakna karena kecil (45%)
Terapi dgn probiotik hanya bermanfaat pd AEDS
terkkait IgE sesuai dgn penelitian yg
menunjukkan pergeseran keseimbangan
Th1/Th2
Efek LGG dlm 4 mg tidak segera, penelitian
lain LGG : kadar IL-10 4mg, tidak segera
20

Gabungan bbrp bakteri relaps kolitis


ulseratif pd orang dewasa penelitian
ini, campuran bbrp strain efeknya < LGG
sendiri
Antibiotik kolonisasi bakteri efek
probiotik
Prevalensi strain probiotik pd kel uji
tinggi

21

Kesimpulan

Terapi dgn LGG dapat mengurangi gejalagejala AEDS pada bayi dengan sensitisasi
yang diperantarai IgE tetapi tidak pada
bayi yang tidak diperantarai IgE

22

KAJIAN KRITIS EBM


I. Apakah bukti tentang aspek terapi ini Valid?
1. Apakah alokasi pasien terhadap terapi dilakukan
secara acak?
Apakah daftar randomisasi disembunyikan dlm
amplop tertutup?
Apakah pengambilan sampel dijelaskan secara
rinci?

Ya
Ya

2. Apakah pengamatan pasien dilakukan secara


cukup panjang dan lengkap?

Ya

3. Apakah semua pasien dlm kelompok acak


dianalisis (dilakukan intention to treat analysis)?

Tidak
jelas

4. Apakah dokter dan pasien tetap blind dlm


melakukan terapi?

Ya

5. Apakah semua kelompok diperlakukan sama selain


dari terapi yang diuji?

Ya

6. Apakah kelompok terapi dan kontrol sama/mirip pd


awal studi?

Tidak

Ya

23

II. Apakah bukti ttg aspek terapi yang valid ini


penting?
1.

Seberapa besarkah pengaruh


Beda mean
terapi tersebut (dg menghitung SCORAD:
NNT)?
-38,4

2.

Seberapa presisi estimasi dari


pengaruh terapi tersebut
(besarnya 95% CI)

p value:
0,036

24

III. Apakah kita dapat menerapkan bukti ttg


aspek terapi yang valid dan penting ini pd
pasien kita?
1.

Apakah pd pasien kita terdapat


perbedaan bila dibanding dg yang
terdapat pd penelitian sehingga
hasil tersebut tdk dapat
diterapkan pd pasien kita?

Tidak

2.

Apakah terapi tersebut mungkin


dapat diterapkan pd pasien kita?

Ya

3.

Apakah pasien kita mempunyai


potensi yang menguntungkan
atau merugikan bila terapi
tersebut diterapkan?

Ya
25

26

Kunjungan I II perbedaan rerata SORAD


-15,0, I III -21,3
Tidak ada perbedaan pada 3 kelompok terapi
Kunjungan I III: bayi dgn AEDS diterapi LGG :
plasebo penurunan yg tidak bermakna (rerata:
-2,6, 95% CI; -7,4 sd 2,1, p = 0,273)
MIX: plasebo (rerata: -0,1, 95% CI; -5,0 sd 4,7, p =
0,953)
Bayi dgn CMA, LGG:plasebo (rerata: -1,3, 95% CI;
-8,6 sd 6,1, p = 0,953)
MIX: plasebo (rerata: 2,0, 95% CI; -5,3 sd 9,4, p =
0,582)
27

Keseimbangan sitokin Th1 & Th2 berperan


reaksi inflamasi DA
Lesi akut kadar IL-4, IL-5, & IL-13 tinggi
Lesi kronis kadar IL-4, IL-13 rendah, IL12 dan INF- lebih tinggi dibandingkan lesi
akut
Pada sebuah penelitian: inflamasi pada
usus kecil jumlah sel IgE imunoreaktif pada DA
Probiotik dari beberapa penelitian: inflamasi usus

28

29

Pada DA (dgn sIgE > 600 kIU/L) kadar


IL-4 dan kadar INF-
Pada DA ringan (sIgE < 600 kIU/L) kadar
IL-4 dan INF- normal
IL-4 menstimulasi limfosit B
memproduksi IgE
Terapi probiotik kadar IL-4

30

31

KETIDAKSEIMBANGAN Th1 & Th2

Ly Th1
IFN

Ly

Th2
IL-4

IL4

IgE

predominates:
increase

IFN

IL4

IFN

IgE

predominates:
decrease

32

Diferensiasi Limfosit T sebagai respon imun

33

Respon imun melawan infeksi

Respon imun melawan infeksi


faktor-faktor yang mempengaruhi respon
Sitokin

34

Probiotik

35

36

The SCORAD index

Atopic dermatitis is a chronically developing dermatosis


currently treated symtomatically.
Improvement in therapeutic care requires objective evaluation
of the severity of cutaneous lesions at a given time.
Extent criteria
The rule of 9 before the age of 2 : cervical preponderance
The rule of 9 in adults and older children
Grading in practice :
It is advisable to draw lesion spread directly on the
evaluation sheet and then perform the calculation.
Intensity criteria
Erythema : stage 1 / stage 2 / stage 3
Edema / papulation : stage 1 / stage 2 / stage 3
Oozing / crusting : stage 1 / stage 2 / stage 3
Excoriation : stage 1 / stage 2 / stage 3
Lichenification : stage 1 / stage 2 / stage 3
Subjective symptoms
The two most representative items concerning the quality of life
of patients are :
Pruritus
Insomnia
Total score

37

The rule of 9 before the age of 2

38

The rule of 9 in adults and older


children

39

Erythema
1

40

Edema / papulation
2

41

Oozing / crusting
2

42

Excoriation
2

43

Lichenification
2

44

Compute SCORAD scores

Patient ID :
Age : Below 20 months
Spread :
Front
Face : %
Upper Limbs : %
Trunk : %
Hands* : %
Lower Limbs : %
Genitalia* : %
Intensity :
Erythema :
Edema :
Oozing :
Excoriation :
Lichenification :
Xerosis :
Subjective signs :
Prurit :
Insomnia :

Above 20 months
Back
Head :

%
Upper Limbs :
Trunk : %
Lower Limbs :

%
%

* : Adult only

Total Score:
extent/5 + 3.5 intensity +
subjective symptoms

45

46

47