Anda di halaman 1dari 43

Incidence, Causes, and Outcomes

of Dilated Cardiomyopathy in Children


Towbin JA, Lowe AM, Colan SD,
Sleeper LA, Orav EJ, Clunie S, dkk.

JAMA. 2006; 296:1867-1876

PENDAHULUAN
Kardiomiopati ggn otot jantung fungsi
sistolik/diastolik ventrikel, keduanya
Kardiomiopati dilatasi (DCM) peny
miokardialdilatasi ruang VKi & disfungsi
sistolik Ggl jantung transplanstasi
Penyebab anak > dewasa lebih luas
Hanya sedikit publikasi mengenai insidensi
kardiomiopati pada anak

Arola dkk insidensi DCM 0,34


kasus/100.000 anak/tahun & prevalensi
2,6 kasus/100.000 anak di Finlandia
Penelitian ini deskripsi, insidensi,
risiko, dan luaran DCM

METODE
Desain Penelitian
Dilakukan 2 penelitian kohort PCMR
prospektif dan retrospektif
Dilaksanakan di USA daerah New
England dan Central Southwest, dan
North America
Disetujui oleh komite etik setempat

Kriteria Penelitian
Semua pasien dgn kardiomiopati
diidentifikasi oleh ahli jantung anak
gejala dan tanda gagal jantung, sudden
death, aborted sudden death, atau
terkait hubungan familial

Kriteria inklusi:
Anak < 18 tahun
Kriteria ekho kuantitatif yg tegas tentang
disfungsi sistolik dan dilatasi VKi
Bentuk kardiomiopati yang memenuhi
definisi berdasar bentuk semikuantitatif
Diagnosis dgn otopsi atau analisis jaringan
Peneliti mempunyai bukti lain
kardiomiopati

Kriteria eksklusi
Ggn endokrin atau penyakit
imunologis otot jantung,
Terapi dgn doxorubicin
Inflamasi oleh infeksi HIV (lahir dari
ibu HIV (+)
Menderita penyakit Kawasaki

Analisis difokuskan pada DCM murni


Didefinisikan sebagai adanya DCM saat
diagnosis, dengan mengeklusi fenotip
jantung tambahan yang tumpang tindih

Metode statistik
Statistik deskriptif persentase/rerata/SD
Data kontinu median & rentang interkuartil
Distribusi variabel kategorikal Fisher exact
test dan x2 test
Variabel yg terdistribusi normal t test dan
Anova
Analisis survival Kurve Kaplan Meier
Prediktor kematian/transplantasi Cox regresi

HASIL

491, 34%

935, 66%

46%

26%

5%

4%

1%

94%

90%

90%

83%

76%

81%

62%
57%

DISKUSI
DCM pada anak ggn beragam dgn
luaran tergantung kausa dan usia saat
terdiagnosis dan tingkat ggl jantungnya

Tsirka AE, Trinkaus K, Chen SC, et al. J Am Coll Cardiol.


2004;44:391-397.

Insidensi DCM 0,56 kasus/100.000/th,


10 x < pd anak dibanding dewasa
Kebiasaan yang lebih tidak berisiko,
periode latensi yg lebih panjang u/
timbulnya gejala klinis, rentang usia yg
lebih lebar pd dws : anak
Insidensi ini mirip dgn penelitian di
Finlandia, dan Australia
Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. N Engl J Med.
2003;348:1647-1655.
Nugent AW, Daubeney PEF, Chondros P, et al.
N Engl J Med. 2003;348:1639-1646.

Insidensinya: laki-laki > perempuan


terkait dgn kausa genetik x-linked & ggn
neuromuskular
Anak kulit hitam > kulit putih
DCM secara bermakna lebih tinggi pd
anak < 1 th dibanding anak yg lebih besar
13 x
Kausa umum DCM pd bayi idiopatik,
inborn error of metabolism, dan sindrom
malformasi

CHF 71% anak dgn DCM


Lebih sering pd miokarditis & idiopatik
DCM dibanding neuromuskular, familial,
inborn error of metabolism DCM
Luaran DCM 5-yr survival rate: 57%94% (berdasar etiologi) perlu mencari
etiologi manajemen optimal
memprediksi prognosis dgn akurat

Akan tetapi, mencari penyebab DCM


masih sulit hanya 34%
Pada anak miokarditis dan peny
neuromuskular paling sering,
sementara familial, inborn error of
metabolism DCM, sindrom malformasi
DCM lebih jarang
Pd dewasa peny jantung koroner
penyebab tersering (jarang pd anak)
insidensinya

Idiopatik DCM begitu juga miokarditis


DCM kematian/transplantasi yg tinggi
perlu/tidak transplantasi?
Familial DCM transplantasi tinggi dan
kematian yg lebih rendah dibanding
kausa lain perlu transplantasi dini

Keterbatasan penelitian:
Kasus DCM subklinis tidak sepenuhnya
terdx dgn metode pd penelitian ini
underestimate insidensi, overestimate
beratnya penyakit
Etiologi idiopathik %nya
kemungkinan meramalkan luaran
berdasar etiologi.
Daerah yg diteliti mgkn belum mewakili
USA secara keseluruhan

KESIMPULAN
Pada anak DCM ggn beragam dgn luaran
tergantung kausa dan usia dan tingkat ggl
jantungnya saat awal terdiagnosis
Ras, jenis kelamin, dan usia insidensi
penyakit
Sebagian besar anak DCM tidak
diketahui penyebabnya membatasi
kemungkinan terapi penyakit secara
spesifik

KAJIAN KRITIS BERBASIS BUKTI


Aspek Prognosis
I. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini valid?
1. Apakah terkumpul sebuah sampel yang jelas dan
representatif pada suatu titik (biasanya dini) dalam
perjalanan penyakit?

Ya

2. Apakah pengamatan pasien cukup panjang dan lengkap?

Ya

3. Apakah kriteria kesudahan yang obyektif diterapkan secara Tidak jelas


blind?
disebutkan
4. Bila subkelompok dengan prognosis yang berbeda
diidentifikasi:
-Apakah dilakukan penyesuaian untuk faktor prognosis yang
penting?
- Apakah dilakukan validasi pada kelompok pasien test-set
yang independen?

Ya

II. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini penting?


1. Seberapa besar
kemungkinan kesudahan ini
terjadi untuk jangka waktu
yang lebih panjang?

1,2,5,10-year survival rate


DCM masing-masing adalah
87, 83, 77, 70%

2. Seberapa presisi estimasi


prognosis?

95% CI untuk masing-masing


yaitu:
1-year survival rate: 85-89
2-year survival rate: 81-86
5-year survival rate: 74-80
10-year survival rate: 64-75

III. Apakah kita dapat menerapkan bukti tentang aspek


prognosis yang valid dan penting ini pada pasien kita?
1. Apakah pasien dalam penelitian ini
mirip dengan pasien kita sendiri?

Ya

2. Apakah bukti akan mempunyai


pengaruh yang penting secara klinis
terhadap kesimpulan kita tentang apa
yang perlu diberitahukan kepada pasien
kita?

Ya, berpengaruh
dalam
memberitahukan
prognosis DCM
pada pasien kita

KESIMPULAN

VALID
PENTING
DAPAT DITERAPKAN

Penjelasan Hasil
Mayoritas penyakit neuromuscular adalah
Duchenne (80%, 100/125) atau Becker
Muscular Dystrophy (10%, 12/125) ok
mutasi distrofin, Emery-Dreifus-MD (2%,
3/125)
Mayoritas pasien dengan familial DCM
(66/485) 68% diwariskan autosomal
dominan, 24% autosomal resesif, 2% x-linked
atau fenotip VK yg kompleks 6%.. Mutasi
terjadi pada -sarcoglycan dan ZASP

Inborn errors of metabolism DCM


gangguan mitokondrial (20/54, 46%),
sindrom Barth (13/54, 24%), dan
defisiensi karnitin primer atau sistemik
(7/54, 11%)
Sindrom malformasi penyebab
terjarang sindrom Alstrom 33%,
defek kromosomal 47%

Terapi
Saat Dx DCM tegak 82% diberi obat
antikongestif, 64% diberi ACE-inhibitor, 38%
obat antiaritmia, 15% diberi suplementasi Lkarnitin, 13% diberi modifikasi diet, terapi
antitrobotik diberi pada 19% kasus, inotropik
pada 16% kasus
Obat yang jarang digunakan Calcium-channel
blocker (3%), -blocker 4%
Pacemaker dan pompa balon jarang digunakan
saat awal diagnosis msng 1%, begitu juga dgn
alat bantu VKiri atau Vkanan 2%, dan ECMO 3%

Luaran klinis
Median usia saat diagnosis 1,5 tahun
(tabel 3), median usia menunggu
transplantasi 4 th, median usia saat
transplantasi 4,8 th
Kematian terjadi pada usia 3,0 th pada
semua pasien yang mati
Median follow up dr saat dx DCM
diantara yg masih hidup tanpa
transplantasi adalah 1,6 th, 25%
difollow lebih dari 4 th

Diskusi
Pada anak > 1 th disfungsi ventrikel yg buruk dan
tingkat CHF yg lebih buruk saat awal ter-dx terkait
dgn prognosis buruk
Kematian atau transplantasi kebanyakan saat awal
dlm 2 tahun pertama DCM kec pd peny neuromuskular
Tingkat kematian & transplantasi tidak terkait scr
spesifik dgn etiologi DCM tertentu
Tingkat kematian dan transplantasi pd familial
dibandingkan idiopatik DCM
Survival DCM masih buruk perlu dikembangkan
metode diagnosis dini yg lebih baik, stratifikasi risiko,
dan terapi baru yang lebih baik memperbaiki luaran

Dilated Cardiomyopathy
Dilated cardiomyopathy is characterized by
dilatation and impaired contraction of the left
ventricle or both ventricles. It may be
idiopathic, familial/genetic, viral3 4 5 and/or
immune,6 7 alcoholic/toxic, or associated
with recognized cardiovascular disease in
which the degree of myocardial dysfunction is
not explained by the abnormal loading
conditions or the extent of ischemic damage
(see below). Histology is nonspecific.
Presentation is usually with heart failure,
which is often progressive. Arrhythmias,
thromboembolism, and sudden death are
common and may occur at any stage

Hypertrophic Cardiomyopathy
Hypertrophic cardiomyopathy is
characterized by left and/or right ventricular
hypertrophy, which is usually asymmetric and
involves the interventricular septum.8
Typically, the left ventricular volume is
normal or reduced. Systolic gradients are
common. Familial disease with autosomal
dominant inheritance predominates.
Mutations in sarcomeric contractile protein
genes cause disease.9 Typical morphological
changes include myocyte hypertrophy and
disarray surrounding areas of increased loose
connective tissue. Arrhythmias and
premature sudden death are common.

Restrictive Cardiomyopathy
Restrictive cardiomyopathy is
characterized by restrictive filling and
reduced diastolic volume of either or
both ventricles with normal or nearnormal systolic function and wall
thickness. Increased interstitial fibrosis
may be present. It may be idiopathic or
associated with other disease (eg,
amyloidosis; endomyocardial disease
with or without hypereosinophilia

Spesific cardiomyopathies
The term specific cardiomyopathies is
now used to describe heart muscle
diseases that are associated with
specific cardiac or systemic disorders.
These were previously defined as
specific heart muscle diseases.

Primary cardiomyopathies (genetic,


nongenetic, acquired) are those solely
or predominantly confined to heart
muscle and are relatively few in
number
Secondary cardiomyopathies show
pathological myocardial involvement as
part of a large number and variety of
generalized systemic (multiorgan)
disorders