Anda di halaman 1dari 30

TELAAH KRITIS

MAKALAH KEDOKTERAN
MADE SUPARTHA
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

DALAM PENDIDIKAN KEDLATAR BELAKANG


OKTERAN JURNAL ILMIAH ADALAH METODE YANG SANGAT EFEKTIF
PENGETAHUAN YANG BARU
SEBAGAI PEMBERI LAYANAN KESEHATAN TUJUAN AKHIRNYA : MENERAPKAN
HASIL PENELITIAN KEPADA PASIEN (EVIDENCE-BASED MEDICINE)
AGAR MENDAPAT MANFAAT MAKSIMAL:
TAHU METODOLOGI PENELITIAN
BISA MELAKUKAN TELAAH KRITIS

LATAR BELAKANG

DALAM TUGAS SEHARI-HARI DOKTER SERING MENJUMPAI PELBAGAI MASALAH


ASPEK DIAGNOSIS
ASPEK PENGOBATAN/TERAPI
ASPEK PROGNOSIS
INFORMASI MUTAKHIR DAPAT DIPEROLEH DARI ARTIKEL DALAM ONLINE JURNAL MELALUI
INTERNET
ARTIKEL DALAM JURNAL KEDOKTERAN DAPAT MENGANDUNG KESALAHAN TERMASUK
KESALAHAN METODOLOGIS BISA MENYEBABKAN KESALAHAN PENARIKAN KESIMPULAN
JADI SETIAP ARTIKEL HARUS DITELAAH SECARA KRITIS

UNTUK PENERAPAN HASIL PENELITIAN


DALAM TATA LAKSANA PASIEN KITA
3 HAL YANG PERLU DINILAI DALAM SETIAP ARTIKEL:
1. APAKAH STUDI YANG DILAPORKAN SAHIH (VALID)?
2. APAKAH HASIL YANG DIPEROLEH PENTING (IMPORTANT)?
3. APAKAH HASIL STUDI YANG SAHIH DAN PENTING TERSEBUT DAPAT
DITERAPKAN DALAM PASIEN KITA (APPLICABLE)?
KETIGA ASPEK TERSEBUT DISINGKAT DENGAN AKRONIM

VIA

BENTUK UMUM
PANDUAN TELAAH
KRITIS

DI BAGIAN ARTIKEL MANA, YANG KITA


DICARI?
Validitas penelitian terutama dinilai pada:
METHODS
Hasil penelitian dinilai pada:
RESULTS
Penerapan pada pasien dilihat pada:
RESULTS DAN DISCUSSION, SERTA KEMIRIPAN KARAKTERISTIK PASIEN KITA
DENGAN SUBYEK PENELITIAN DAN KEADAAN SETEMPAT

TELAAH KRITIS MAKALAH UJI DIAGNOSTIK


APAKAH JURNAL INI VALID? (V)
NO

PERTANYAAN

Apakah penelitian uji diagnostik dilakukan secara tersamar


dengan baku emas yang benar?

Apakah uji diagnostik dilakukan terhadap pasien dengan


spektrum penyakit atau kelainan yang memadai sehingga
dapat diterapkan dalam praktik sehari-hari?

Apakah pemeriksaan dengan baku emas dilakukan tanpa


memandang hasil pemeriksaan dengan uji diagnostik?

JAWABAN

Bila semua jawaban pertanyaan, dijawab YA Jurnal itu VALID

APAKAH HASIL JURNAL INI


PENTING? (I)
UJI DIAGNOSTIK YANG IDEAL
MEMILIKI NILAI SENSITIVITAS DAN
SPESIFISITAS YANG SANGAT BAIK,
NILAI PREDIKSI, SERTA RASIO
KEMUNGKINAN YANG BAIK

APAKAH HASIL STUDI INI DAPAT DITERAPKAN PADA PASIEN KITA? (A)

NO

PERTANYAAN

Apakah uji diagnostik tersebut tersedia, terjangkau,


dan akurat?

Apakah kita dapat memperkirakan pre-test


probability (prevalens) penyakit pada pasien kita?

Apakah post-test probability yang akan dihitung


akan mengubah tata laksana pasien?

Apakah secara keseluruhan uji diagnostic tersebut


bermanfaat bagi pasien?

JAWABAN

Bila semua jawaban pertanyaan, dijawab YA Jurnal itu DAPAT DITERAPKAN

TELAAH KRITIS MAKALAH TERAPI (UJI KLINIS)


BAKU EMAS UNTUK DESAIN UJI KLINIS ADALAH RANDOMIZED CLINICAL TRIAL (RCT)
I. Apakah bukti tentang aspek terapi ini Valid?
1.

Apakah alokasi pasien terhadap terapi dilakukan secara acak?


Apakah daftar randomisasi disembunyikan dlm amplop
tertutup?
Apakah pengambilan sampel dijelaskan secara rinci?

2.

Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang


dan lengkap?

3.

Apakah semua pasien yang masuk dalam penelitian


diperhitungkan dalam simpulan akhir dan semua dianalisais
sesuai alokasi awalnya? (dilakukan intention to treat analysis)?

4.

Apakah dokter dan pasien tetap blind dlm melakukan terapi?

5.

Apakah semua kelompok diperlakukan sama selain dari terapi


yang diuji?

6.

Apakah kelompok terapi dan kontrol sama/mirip pd awal studi?

II. Apakah bukti ttg aspek terapi yang valid ini penting?
1.
Seberapa besarkah pengaruh terapi
tersebut (dg menghitung Number
Needed To Treat/NNT)?
2.

Seberapa presisi estimasi dari


pengaruh terapi tersebut (besarnya
95% Confident Interval/CI)

CONTOH PENGHITUNGAN
HASIL
SEMBUH
UJI

TIDAK

JUMLAH

EKSPERIMEN (E) 40

10

50

KONTROL (C)

30

20

50

70

30

100

Pada kelompok eksperimental (E), dari 50 pasien yang diobati ternyata 40 sembuh
dan 10 tidak sembuh. Bila dianggap proporsi kegagalan sebagai event rate maka
eksperimental event rate (EER) sebesar 10/50 atau 20% atau 0.2
Pada kelompok C, control event rate (CER) sebesar 20/50 atau 40% atau 0.4
Relative Risk Reduction (RRR) meghitung berapa persen terapi yang diuji memberi
perbaikan dibanding control
RRR = (CER-EER)/CER (0.4-0.2)/0.4 = 50%
Absolute Risk Reduction (ARR) menunjukkan berapa kegagalan factual antara terapi E
dengan C ARR = CER EER = 0.4-0.2 = 0.2
Number needed to treat (NNT) menunjukkan berapa jumlah pasien yang harus diobati
dengan obat eksperimental untuk memperoleh 1 kesembuhan atau menghindarkan 1
kegagalan

NNT = 1/ARR dalam contoh NNT = 1/0.2 = 5


Artinya setiap kita mengobati 5 pasien dengan obat eksperimental, kita akan
memperoleh tambahan 1 pasien yang sembuh atau menghindarkan
tambahan 1 pasien yang tidak sembuh
Nilai NNT makin kecil berarti makin baik, namun harus diperhatikan pula
outcome yang dinilai, dan karakteristik klinis lain yang relevan

III. Apakah kita dapat menerapkan bukti ttg aspek terapi yang valid
dan penting ini pd pasien kita?
1.

Apakah pd pasien kita terdapat perbedaan bila


dibanding dg yang terdapat pd penelitian
sehingga hasil tersebut tdk dapat diterapkan pd
pasien kita?

2.

Apakah terapi tersebut mungkin dapat


diterapkan pd pasien kita?

3.

Apakah pasien kita mempunyai potensi yang


menguntungkan atau merugikan bila terapi
tersebut diterapkan?

TELAAH KRITIS MAKALAH PROGNOSIS


Artikel tentang prognosis bisa kohort, kasus control, analisis kesintasan, atau
uji klinis. Tapi yang khas untuk prognosis penyakit adalah KOHORT
I. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini valid?
1. Apakah terkumpul sebuah sampel yang jelas dan representatif pada
suatu titik (biasanya diawal) dalam perjalanan penyakit?
2. Apakah pengamatan pasien cukup panjang dan lengkap?
3. Apakah kriteria kesudahan yang obyektif diterapkan secara
tersamar?
4. Bila subkelompok dengan prognosis yang berbeda diidentifikasi:
Apakah dilakukan penyesuaian untuk faktor prognosis yang
penting?
Apakah dilakukan validasi pada kelompok pasien yang lain?

II. Apakah bukti tentang aspek prognosis ini penting?


1. Berapa besar kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke
waktu?
2. Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti?

III. Apakah kita dapat menerapkan bukti tentang aspek prognosis yang valid dan
penting ini pada pasien kita?
1. Apakah pasien dalam penelitian ini mirip dengan pasien kita
sendiri?
2. Apakah bukti akan mempunyai pengaruh yang penting
secara klinis terhadap kesimpulan kita tentang apa yang perlu
diberitahukan kepada pasien kita?

TELAAH KRITIS TERHADAP META-ANALISIS


I. Apakah meta-analisis ini valid?
1. Apakah disebutkan latar belakang dilakukan meta-analisis dengan
jelas?
2. Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam metaanalisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan?
3. Apakah dilakukan telaah validitas setiap studi yang disertakan?
4. Apakah hasil masing-masing studi lebih kurang konsisten satu
dengan yang lain?

II. Apakah hasil meta-analisis ini penting?


1. Apakah hasil total meta-analisis berarti secara klinis
sehingga mempengaruhi tata laksana pasien?
Hal ini dapat dinilai dari rasio odds gabungan atau beda
proporsi ksembuhan gabungan, masing-masing dengan
interval kepercayaannya
III. Apakah kita dapat menerapkan hasil meta-analisis yang valid dan penting ini pada
pasien kita?
1. Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien studi
yang dilakukan?
2. Apakah terapi tersebut, tersedia, terjangkau, dan dapat
diterima pasien?

CONTOH
EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP)

KAJIAN KRITIS
KEDOKTERAN BERBASIS
BUKTI
Laki-laki, 5 tahun keluhan kesadaran
menurun setelah kejang. Kejang 7x.
Diantara kejang tidak sadar. Setelah
kejang terakhir tidak sadar. Demam 4
hari SMRS. Muntah 4 hari SMRS. Sadar
suara (-). Nutrisi kurang. Tinggal di dekat
sawah & memelihara babi.

RSUP Sanglah tampak lemah, kesan


sakit berat. E4V3M4 (11/13), demam : 380
C. Kaku kuduk (-). Cairan serebrospinal
jernih, Nonne (-), Pandy (-), jumlah sel
7/mm3 (PMN 50%, MN 50%), glukosa 103,1
mg/dL, protein total 21 mg/dL.
Pemeriksaan gula darah 132 mg/dL, Na
serum 128,3 mmol/L. CT Scan Kepala
didapatkan edema serebri ringan.
Penderita didiagnosis ensefalitis +
status epileptikus + afasia + gizi kurang.
Penatalaksanaan ~ diagnosis .

PERMASALA
HAN
Bagaimana Luaran anak yang menderita gejala sisa akibat
ensefalitis ???
KIE

22

PICO

PERTANYAAN
KLINIS

P Population/problem : anak
menderita ensefalitis
kemungkinan oleh karena JE
I Intervention
: (-)
C Comparison
: (-)
O Outcome
: gejala sisa

Bagaimanakah kemungkinan
timbulnya gejala sisa pada anak
menderita ensefalitis kemungkinan
oleh karena JE?

23

STRATEGI
PENELUSURAN
JURNAL (Pubmed
Clinical Querry)

HASIL
PENELUSURAN
JURNAL

Kata kunci:
encephalitis AND outcome
AND children

Outcome and extent of disability following


Japanese encephalitis in Indonesian
children. Maha MS, Moniaga VA, Hills SL,
Widjaya A, Sasmito A, Hariati R, Kupertino
Y, Artastra IK, Arifin MZ, Supraptono B,
Syarif I, Jacobson JA, Sedyaningsih ER. Int J
Infect Dis. 2009 Nov;13(6):e389-93. Epub
2009 Apr 5.PMID: 19346144 [PubMed indexed for MEDLINE]Related citations.

24

RINGKASAN
JURNAL
Tujuan penelitian
Untuk menilai luaran tingkat disabilitas/kecacatan anak
ensefalitis

Metode penelitian
Kohort kecacatan/disabilitas dinilai setidaknya 4 bulan
setelah anak pulang dari RS Skor luaran Liverpool
Hasil penelitian
25% gejala sisa berat, 7% gejala sisa menengah, dan 18%
gejala sisa ringan. 25% telah pulih sepenuhnya
Simpulan penelitian
Separuh anak JE meninggal atau selamat tetapi dengan
disabilitas/kecacatan yang serius mempengaruhi
kemampuannya untuk hidup mandiri
25

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI


ASPEK PROGNOSIS
RECRUITMENT

Penilaian validitas internal

Ya. Sampel adalah anak dengan JE


Apakah
terdapat
sampel
yang
jelas,
terdiagnosis secara laboratoris. Luaran
representatif ditentukan pada titik yang tepat
dinilai 4 bulan setelah pulang dari
dalam perjalanan penyakitnya?
rumah sakit
ADJUSTMENT
Bagaimana
subkelompok
diidentifikasi,
(adjustment)
penting?

pasien
diperlakukan?
Bila
dengan prognosis yang berbeda
apakah dilakukan penyesuaian
untuk faktor prognostik yang

Ya. Dilakukan pengamatan jangka


panjang. Luaran dinilai 4 bulan setelah
pulang dari rumah sakit. Faktor
prognostik yang dinilai yaitu usia dan
jenis kelamin

MAINTENANCE
Apakah kedua kelompok diperlakukan serupa?

Ya. Semua sampel dinilai dengan Skor


luaran Liverpool

Apakah follow up dilakukan cukup lama dan Ya. Pengamatan dilakukan 4-24 bulan
adekuat?
setelah pulang dari rumah sakit
MEASUREMENT
Apakah subyek dan pemeriksa blind saat
Tidak disebutkan pada jurnal ini
terapi
diberikan
atau
saat
dilakukan
pemeriksaan outcome?

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI


ASPEK PROGNOSIS
Penilaian pentingnya hasil
16 anak (25%) memiliki penelitian
gejala sisa yang berat.

Bagaimanakah hasil penelitian ini ?


Seberapa

5 anak (7%) memiliki gejala sisa yang menengah.

besar

efek 12 anak (18%) memiliki gejala sisa ringan

terapi

atau 16 anak (25%) diamati telah pulih sepenuhnya

indikator

Usia < 5 tahun mengalami gejala sisa yang lebih berat

dalam

dibanding anak yang lebih besar (43% : 16%)

penelitian?

Anak laki-laki lebih banyak mengalami gejala sisa yang


lebih berat dibanding anak perempuan (38% : 25%)

Seberapa
besar
perbedaan
atau hasil itu
terjadi karena

Usia < 5 tahun mengalami gejala sisa yang lebih berat


dibanding anak yang lebih besar (p = 0,06)
Anak laki-laki lebih banyak mengalami gejala sisa yang
lebih berat dibanding anak perempuan (p = 0,4)

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI


ASPEK PROGNOSIS
Penerapan hasil penelitian

Apakah
kondisi
pasien
kita Tidak
berbeda dengan pasien dalam
studi sehingga hasil penelitian
tidak dapat diterapkan?
Apakah hasil penelitian ini akan
mempunyai
pengaruh
yang
penting secara klinis jika kita
beritahukan kepada pasien kita?

Ya. Penelitian ini


dapat
digunakan
untuk
edukasi
kepada
orang
tua penderita

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS


BUKTI ASPEK PROGNOSIS
DIDAPATKAN JURNAL INI VALID,

PENTING DAN DAPAT DITERAPKAN

29

Terimakasih

30