diabetic:

actualiti n
diagnostic i
tratament
Larisa

Zota

Conf. universitar
USMF N. Testemianu
25.02.2014

Sistemului nervos
periferic (SNP) date
generale

Este important de a avea o viziune clar despre

anatomia SNP, precum i despre mecanismele
prin intermediul crora SNP poate fi afectat de
boala.
SNP include toate structurile neuronale situate n
afara pia mater a mduvei spinrii i creierului,
cu excepia a nervilor optici i bulbi olfactivi, care
sunt considerate extensii ale esutului cerebral.
Poriunile SNP ce se afl n interiorul canalul
vertebral i comunic cu suprafeele dorsale i
ventrale ale mduvei spinale sunt numite
rdcinile nervilor spinali

SNP: date generale

Rdcinile posterioare sau dorsale
constau din axonii ganglionilor senzoriali
spinali i ganglionii nervilor cranieni senzitivi.
Axonii periferici ale celulelor din ganglionii
dorsali sunt fibrele nervoase senzoriale. Ele
se termin ca ramificri libere sau sub forma
de corpusculi senzitivi din piele, articulaii,
i alte esuturi. Fibrele nervoase senzoriale
variaz foarte mult n dimensiune i grosimea
stratului de mielina care le acoper. n baza
acestor dimensiuni, acestea sunt clasificate
ca fiind de tip A, B sau C

SNP: date generale

Rdcinile ventrale, sau anterioare
(eferente, sau motore), sunt compuse din
axonii celulelor din coarnele anterioare i
coarnele laterale, i nucleilor motori din
trunchiul cerebral. Fibrele mari bine
mielinizate se termin n fibrele
musculare iar cele mici nemielinizate se
termin n ganglionii simpatici sau
parasimpatici. Din ganglionii vegetativi
axonii pornesc spre musculatura neted,
muchiul cardiac, i glande

SNP: date generale

SNP: date generale

Nervii cranieni i spinali sunt nconjurate de tecile
de protecie i de suport
esutului conjunctiv fin ce acoper fiecare fibr
nervoas este endonervul.
Perinervul este compus din esutul conjunctiv
care nconjoar i separ fiecare fascicul de fibre
nervoase care conine cteva sute de axoni.
Epinervul reprezint nveliurile care leag i
nconjoar toate fasciculele nervului .
Vascularizarea lor provine din anastomoze
bogate ale ramificaiilor arteriale ce irig epinervul
i perinervul

SNP: date generale

Axonii sunt acoperii cu segmente scurte de mielin de
lungime variabila, fiecare fiind nvluit de o celul
Schwann, care nconjoar axonul i servete ca teac
pentru mielin. Structura membranei axonale n
locusurile dintre segmentele tecilor de mielin (nodurile
Ranvier) conine o concentraie mare de canale de
sodiu ce are un rol important n conducerea impulsurilor
electrice n salturi. Fibrele nemielinice, pornesc, de
asemenea din rdcinile dorsale i ganglionii vegetativi.
Grupurile mici de axoni (nemielinizai) sunt nvluite de
o singur celul Schwann. Fiecare fibr nervoas
senzorial se finalizeaz cu terminaiuni specializate
care este conceput pentru a fi deosebit de sensibil la
anumii stimuli naturali

SNP: date generale

Leziuni la nivelul nervilor

periferici
Teaca mielinic este elementul cel mai
susceptibil a fibrei nervoase, pentru c
ea se poate deteriora in cadrul unor
procese primare, care implic celule
Schwann sau mielina, sau poate fi
implicat secundar, ca o consecin
bolilor ce afecteaz axonul.
Degenerarea focal a tecii mielinice, cu
neimplicarea axonulului este definit ca
demielinizarea segmentar.

Leziuni la nivelul nervilor

periferici

Mielina se poate distruge secundar n patologia

axonal, focarele de distrugere pot fi observate
proximal sau distal sitului leziunii axonale. Cel
mai frecvent, ne ntlnim cu distrugerea i a
axonulului i a mielinei, distal locului de leziune,
mai numit i degenerare wallerian.
Un proces invers se ntlnete n cadrul
polineuropatiilor metabolice, care este definit ca
degenerare axonal. n cazul dat, afectarea
axonulului ncepe din in prile distale
rspndindu-se spre cele proximale, degradarea
mielinei se petrece paralel cu procesele n axoni.

Leziuni la nivelul nervilor

periferici

Neuropatia diabetic:
definiie
Neuropatia

diabetic este o afeciune

demonstrabil, fie manifest clinic sau
subclinic, ce survine n condiii de diabet
zaharat fr a avea alte cauze ale neuropatiei
periferice.
Neuropatia poate afecta partea
sensitv/motorie i/sau vegetativ a sistemului
nervos periferic afectnd mult calitatea vieii
pacientului i prezentnd un risc major pentru
apariia leziunilor piciorului diabetic i deci
potenial pentru amputaia la acest nivel dac
managementul nu este corespunztor.

San Antonio Consensus Statement, 1998

Neuropatia diabetic:
Apelnd la toate mijloacele de investigare (inclusiv biopsia
prevalena
nervoas) modificri mai importante sau mai puin importante

vor putea fi evideniate n toate cazurile .

Dac ne referim la forma de neuropatie clinic manifest,

aceasta crete cu durata de evoluie a bolii (circa 7,5% la debut
i 50 % dup 25 ani de eoluie) , coreleaz cu vrsta i gradul
controlului metabolic iar n DZ tip 2 + HTA, dereglrile
metabolismului lipidic.

La majoritatea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 (93-100

%) se manifest sub form de polineuropatie simetric
distal

De la 8% pn la 26% dintre pacienii diabetici prezint dureri

cronice asociate neuropatiei diabetice periferice, tratamentele
disponibile sunt limitate, iar muli dintre pacieni (pn la 39%)
nu primesc niciodat tratament mpotriva durerii.( American
Diabetes Association, San Francisco, Iunie 2008, USA )

Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, et al.: Prevalence of diabetic peripheral neuropathy
and its relation to glycemic control and potential risks factors: the EURODIAB IDDM
Complications Study. Diabetologia 1996, 39:13771384 .

Neuropatia diabetic:
prevalena
8% pn la 26% dintre pacienii diabetici prezint dureri

cronice asociate neuropatiei diabetice periferice

tratamentele disponibile sunt limitate, iar muli dintre
pacieni (pn la 39%) nu primesc niciodat tratament
mpotriva durerii.(American Diabetes Association, San Francisco,
Iunie 2008, USA)

Un studiu populaional n Germania arat c 77 % din

pacienii cu ND nu tiu c sufer de aceast boal, iar 33%
din pacienii cu ND manifesta clinic nu avuseser niciodat
o investigaie a picioarelor. ( Bongaerts et al.,Diabetes Care,
2013

Neropatia diabetic : factori de

risc
Control glicemic precar
Obezitatea
Durata

abdominal

DZ
Prezena HTA
Inlimea pacientului
Vrsta
Fumatul
Prezena hipoinsulinemiei i
dislipidemiei

Teoria metabolic (activarea untului

poliolic)
Glucoza

Aldozoreducta
za

Sorbitol DH

Sorbitol

Fructoza

n condiii de hiperglicemie cronic:

conc. de sorbitol crete de 10-15 ori (sorbitol metabolit activ osmotic);

Se inhib concurent transportul intracelular de
mioinozitol (surs energetic important)
Acumularea de sorbitol i fructoz scade conc. i
activitatea Na-K-ATP-azei => conc. celular a Na
=> scderea vitezei de conducere nervoas i la
dezagregarea structural a lor ( atrofie axonal i
demielinizare segmentar) cea ce conduce la
diminuarea sensibilitii periferice a diferitor
receptori tactili, dureroi, termici, vibratori

Neuropatia diabetic:
fiziopatologie
Hiperglicemia determin urmtoarele dereglri metabolice:
Creterea activitii cii poliol n special n celule Schwann care au
funcia principal n meninerea fluxurilor nutritive neuronale i
asigurarea meninerii i regenerrii tecii de mielin;
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor structurale i funcionale;

Stresul oxidativ, cu formarea de radicali liberi OH extrem de reactivi;

Disfuncie microvascular;
Activizarea proteinkinazei C;

Inhibarea oxidului de azot (NO) reglatorul principal al relaxrii

endoteliale.

Mecanismul de baz n dezvoltarea polineuropatiei

diabetice l constituie deficitul factorilor neurotrofici care
conduc la scderea posibilitii de regenerare a nervului
afectat.

Teoria vascular microangiopatie

endoneural

Modificri n membrana bazal a capilarelor,

proliferarea fibrelor musculare netede, depunerea
de LDL, fibrin, colagen n peretele vascular.
Activarea proceselor de peroxidare a lipidelor cu
formare de radicali liberi;
Scderea formrii de prostacicline cu efect
antiagregant i vasodilatator i creterea
tromboxanelor
Fenomenul de furt capilar (deschiderea
unturilor arterio- venoase cu evitarea patului
microcirculator);
Scade sinteza de NO (efect vasodilatator prin
relaxare endotelial)
Toate acestea conduc la hipoxia ischemic a nervilor.

Clasificarea neuropatiei
diabetice
1. Polineuropatia clinic generalizat
Polineuropatia

simetric, preponderent senzorial i

distal
Neuropatia diabetic dureroas acut
Polineuropatia vegetativ (forma cardiovascular,
gastrointestinal, urogenital, altele)

2. Polineuropatie subclinic
Somatosenzitiv

i motorie

Vegetativ

3. Mononeuropatiile
Craniene

sau periferice

4. Mononeuropatiile multiple
Proximale

motorii, distale (membrele inferioare)

Truncale

5. Modificri neurologice centrale

6. Alterarea controlului nervos al contrareglrii

Clinica neuropatiei
diabetice
Polineuropatia diabetic periferic senzitiv i/sau
motorie, cel mai des ntlnit n practica medical,
se manifest prin:
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitae):
Dureroas
Tactil
Termic
Vibratorie
Durerea - poate fi cronic cu senzaii de furnictur, arsur sau
degertur, nepturi, strivire, crampe. Iniial ele sunt localizate la
nivelul gleznei n oset, avnd o evoluie centripet ctre gambe,
coapse i, mai rar, ctre regiunea abdominal. Membrele superioare
sunt mai rar afectate. Sensibilitatea dureroas este uneori excesiv i
declanat de stimuli minimi (dizestezie) prin atingerea picioarelor de
ctre pijama sau cearaf. Simptoamele se agraveaz n timpul nopii
( datorit predominanei tonusului parasimpatic - modulator al
percepiei dureroase, fa de cel simpatic)
Dereglri in micrile articulare

Clinica neuropatiei
diabetice
Dereglarea sensibilitii proprioceptive duce la
dereglri de coordonare (ataxie senzorial).
Dereglarea enervaiei trofice duce la modificri
degenerative ale pielii, ligamentelor i oaselor.
Dereglarea sensibilitii algice duce la
microtraumatisme plantare care uor se infecteaz
Interesarea componentei motorii a SNP conduce
la nivelul picioarelor la atrofia musculaturii mici
(lombricali i interosoi), cu modificri ale raportului de
for ntre muchii flexori i extensori, expunnd o parte
mare din plant stresului mecanic i genereaz puncte
de presiune exagerat, nefiziologic.
Deformarea picioarelor cum sunt degetele n
ciocan, n ghear, picior hiperexcavat, haluce valg.

Deformity

Degete n ghear,

Deformity

degete n ciocan

Clinica neuropatiei
diabetice
Afectarea fibrelor senzitive produce o pierdere

progresiv iniial a sensibilitii profunde

vibratorii, apoi a sensibilitii algice, ducnd n
fazele avansate la o anestezie practic complet
a piciorului.

Coexistena

pierderii sensibilitii cu
deformrile picioarelor i zonele de presiune
exagerat reprezint cea mai frecvent cauz
de producere a ulceraiilor.

Polineuropatia

periferic produce o cretere

de 8-18 ori a riscului pentru ulceraii i de 2-15
ori a riscului pentru amputaie.

Locaiile frecvente ale

ulceraiilor la nivelul
piciorului

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and

Clasification

Ulcer

28

Neuropatia diabetic
Simptome:
somatice
Arsuri, furnicturi
Dureri n membre
Parestezii, crampe,
astenie muscular
Vegetative
gur uscat
tulburri de glutiie,
gastroparez, disfuncie
biliar
diaree nocturn,
vezic neurogen
impoten, ejeculare
retrograd
absena durerilor
viscerale,
CPI nedureroas,
hipoglicemie
asimptomatic

Semne:
Semne
Somatice
Reflexe OT absente
Hiperestezie cutanat
Hiposensibilitate la rece
Atrofii musculare
Parez
Deformri osoase, Calus,
Unghii distrofice
Vegetative
Tulburri trofice cutanate
Anhidroz in inferioar
a corpului
Golire gastric ntrziat
Hipotensiune ortostatic
Tahicardie constant
Reflex papilar afectat

Examinare picior

Screening-ul NDP la etapa

preclinic are importan decisiv n ncetinirea, iar n
unele cazuri i n stoparea dezvoltrii acestei
complicaii a DZ.

Examen vascular
periferic:
palpare

puls arterial;
examinare circulatie
venoasa;
culoare tegumente
T tegumente

Examen neurologic:
Testare

sensibilitate

- tactila
- termica
- dureroasa
- vibratorie
ROT
electomiografia

Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons

Teste recomandate pentru scriningul

neuropatiei diabetice periferice care
constituie risc pentru dezvoltarea
piciorului diabetic

diapazon,
monofilament 10 gr,
nepare cu acul a suprafeei dorsale a degetului mare
cu fire de bumbac sau cu vat

Pacientul prezint risc de a dezvolta sindromul

de picior diabetic, dac:

nu simte atingerea monofilamentului n mai mult de 1 punct

de atingere
Nu simte durere la neparea pe partea dorsal a degetului
mare,
sau nu percepe vibraiile dup indicaiile diapazonului .

Pentru o evaluare mai precis se recomand de efectuat nu mai

puin de 2 teste n acelai timp

Zonele de testare a sensibilitii

Testarea
sensibilitii
cu
monofilament
- la presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic

and Clasification

Alte teste de sensibilitate

inepare

Sensibilitatea tactila

Cu

fire de
bumbac
sau cu vat

Perceptia vibraiilor

Cu diapazon

Stadiile (de severitate) neuropatiei

diabetice

N0: Fr neuropatie: Lipsa simptoamelor caracteristice

neuropatiei i mai puin de 2 teste funcionale anormale

N1: Neuropatie asimptomatic

N1a:

Lipsa simptoamelor sau semnelor, dar prezena a

mai mult de 2 testele neurofiziologice anormale
N1b: Testele neurofiziologice anormale plus dereglri
neurologice la examen

N2: Neuropatie simptomatic

N2a:

Simptoame, semne prezente, dar moderate,

asociate cu mai mult de 2 teste neurofiziologice anormale
N2b: N2a + scderea semnificativ a reflexelor OT
N3: Neuropatia invalidant : prezena simptoamelor
invalidante i a mai mult de 2 teste neurofiziologice
anormale
Adapted from Dyck

Scara simptoamelor neurologice

Denumirea simptomului

puncte

Arsuri, amoreli, furnicturi- inepturi

obosel, convulsii, durere

localizare:
Laba picoirului
Muchi gastrocnemieni
Altele

2
1

Timpul apariiei:
Numai noaptea
Noaptea sau ziua
ziua
ndat dup trezire

2
1
0
1

Diminuarea simptomaticei:
la mers
stnd n picioare
culcat

2
1
0

La o neuropatie moderat indicii scrii sunt egali cu

puncte, la pronunat 5-6 puncte, grav - 7-9 puncte.

3-4

Este suspect diagnosticul de ND in

urmtoarele cazuri:
1.Asimetria accentuat a deficitului neurologic
2. Predominarea deficitului motor,
mononeuropatia
3. Dezvoltarea i progresarea rapid a
dereglrilor neurologice
4. Progresarea neuropatiei ne ctnd la
controlul optim al glicemiei
5.Sipptoame din partea membrelor superioare
6. Anamnestic familial de neuropatie
nediabetic
7. D-cul de ND nu poate fi confirmat prin
invastigaii clinice

Tratamentul neuropatiei
diabetice

Excluderea

cauzelor nondiabetice ale neuropatiei

Sindroame paraneoplazice (ex, carcinomul bronhogen)

Metabolice
Toxice (ex, alcool)
Infecoase (ex., HIV infecia)
Iatrogen (ex, isoniazid, vincaalkaloizi)
Medicamentoase (chimioterapie, tratamentul HIV infeciei)

Msurile terapeutice vizeaz:

Tratamentul dereglrilor metabolice specifice ce stau n
baza patogeniei ND
Tratamentul simptomatic i mbuntirea calitii vieii
Prevenirea progresrii i tratamentul complicaiilor
neuropatiei diabetice
Instruirea pacientului

Criterii de calitate ale

medicatiei n ND
S

influeneze patogeneza condiiei

amelioreze simptoamele

influeneze pozitiv funcia

neronal

Conferina interna. St. Paul, Minnesota,1994

Tratamentul dereglrilor metabolice

specifice ce stau n baza patogeniei
ND
1. Compensarea diabetului zaharat.

2. Normalizarea metabolismului lipidic.

3. Rehidratare adecvat.
4. Corijarea acidozei metabilice
5. Normalizarea metabolismului electrolitic intra i
extracelular.
6.mbuntirea hemodinamicii cu scopul compensrii
dereglrilor circulatorii i asigurrrii adecvate a
esuturilor cu oxigen, deoarece prima condiie a dezvoltrii
deficitului de energie este oxigenarea insuficient a
neuronilir.
7. Protecia neuronilor de ischemie, pstrarea structurii
integritii i activitii lor funcionale.
8. Depistarea i nlturarea factorilor declanatori.

Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c)

reduce incidena complicaiilor

HbA1c
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Complcaii
macrovasculare

DCCT

Kumamoto

9 7%

9 7%

63%

69%

54%

70%

60%

41%*

* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

Percentage increase in relative risk

corresponding to a 1% rise in HbA1c

UKPDS a demonstrat c scderea nivelului HbA1c cu

1% reduce riscul complicaiilor:
50

Observational analysis from UKPDS study data

**

45
40

**

35

43%

30
25
20
15

37%
**
21%

**
21%

**
**

19%

*
14%

10

**
14%

12%

5
0

Any
diabetesrelated
endpoint

Diabetesrelated
death

All
Myocardial
cause
infarction
mortality

Stroke

Peripheral Microvascular vascular

disease disease

Cataract
extraction

Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease

Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405412.
*P = 0.035; **P < 0.0001

ND: rolul terapiei intensive a

DZ
tip 2
La pacienii cu DZ tip 2 rezultatele au fost n marea majoritate
negative

Studiul UKPDS n- a demonstrat diferene pentru dezvoltarea

ND in grupele pacienilor tratai intensiv comparativ cu cei
tratai convenional

Studiul ADVANCE (11 140 bolnavi cu DZ tip 2 care au fost

randomizai in grupe cu control intensiv sau standard al
glucozei). Diferene statistice n depistarea primar sau
progresarea neuropatiei n aceste grupe nu au fost
observate

Studiul VADT (1791 veterani militari cu DZ tip 2 randomizai

in grupe cu control intensiv sau standard ) au fost observai
pentru ND i complicaii microvasculare timp de 5,6 ani
diferene n-au fost obsevate

Studiul ACORD terapia intensiva cu scopul de a atinge

HbA1c sub 6 %, a fost stopat peste 3,7 ani din cauza
creterii letalitii in aceast grup. ND n anamnez a fost
predictorul cel mai important n creterea letalitii

Tratament , bazat pe
conceptele patogenice

n baza mecanismelor patogenice au fost

elaborate strategii terapeutice , unele din
ele au fost apreciate n studii randomizate
(inhibitorii aldozoreductazei, acidul -lipoic,
acidul y linoleic, benfotiamina, Actovegina)
Aceste preparate au fost elaborate cu
scopul de a influena pozitiv asupra
proceselor neurologice de baza i nu
pentru tratamentul simptomatic al
durerii

Tratament , bazat pe conceptele

patogenice. Reducerea stresului
oxidativ

Preparate de acid alfa lipoic

Eficien terapeutic n ND demonstrat prin studii i prin

ndelungat experien clinic

Reduce principalele simptome ale ND inclusiv durerea

Crete viteza de conducere nervoas

Corecteaz afectarea vascular din PND: mbuntete

microcirculia, reduce stesul oxidativ, reduce nivelul
disfunciei endoteliale

Este bine tolerat dup 4 ani de tratament continuu

.Zigler D. .i colab. Efficacy and Safety of Antioxidant Treatment
With -Lipoic Acid Over 4 Years in Diabetic Polyneuropathy: The
NATHAN 1 trial Diabetes Care September 2011 34:2054-2060;

Complian bun la tratment!!!

Benfotiamina- tratament patogenic

al ND

Persoanele cu DZ prezint n medie un deficit de 75% de

tiamin, protecie a celulei nervoase
Cauze:
Aport sczut alimentaie ne corespunztoare
Clearance renal ridicat (de 24 ori in DZ tip 1 i de 16 ori in
DZ tip 2) defect de reabsorbie a tiaminei la nivel tubular
renal proximal
Consum ridicat de tiamin cofactor a numeroase enzime
implicate n metabolizarea glucosei/neutralizarea stresului
oxidativ ( ambele crescute la diabetici)
In studiul BEN-DIP s-a observat tendina de micorare a
simptoamelor neuropatiei peste 6 sptmni de
administrare a Benfotiaminei n doze de 300 mg 2 ori in
zi ( Benfotiamina 2,0ml.i/m timp de 10 - 20zile, apoi in
capsule timp de 1 lun).

Benfotiamina

Rspuns terapeutic mai rapid dect n cazul

tratamentului cu tiamin (Liposolubilitatea!)

Eficien garantat de concentraia optim n celula

int

Eficien demonstrat n prevenia i tratamentul

complicaiilor DZ.

Tratament sigur cu efecte secundare rare i toxicitate

redus
Benfotamina i Acidul alfa lipoic tratamente
patogenice ale ND care se completeaz reciproc

Acidul

linoleic (Gammalon,

Aminalon ) 1 1,25 gr 3 ori pe zi

1 3 luni
Inhibitorii

aldozoreductazei

(Zopolrestat, Zenarestat)

Actoveginul Este un hemoderivat deproteinizat din

snge de viei cu oligopeptide i
aminoacizi, nucleozide i oligosaharide.
Mecanismul principal de aciune este
stimularea metabolismului celular
(activarea glicolizei aerobe) prin
creterea transportului transmembranar
al glucozei i oxigenului, ceia ce conduce
la creterea concentraiei ATP i a
resurselor energetice ale celulei, efect
extrem de important n condiii de hipoxie
sau regenerare.

Sub aciunea Actoveginului n

celul:
Crete

metabolismul fosfailor macroergici ;

Sunt activai fermenii fosforilrii oxidative;
Crete activitatea fosfatazei acide;
Crete activitatea fosfatazei alcaline, crete
sinteza glucidelor i proteinelor;
Crete fluxul ionilor de Potasiu intracelular;
Crete degradarea produselor glicolizei
anaerobe.
Crete substanial difuzia i utilizarea
oxigenului de ctre celuleleorganelor i
esuturilor

Actoveginul posed un efect

insulinoasemntor :
Crete

biosinteza lipidelor (de 5 ori)

Crete transportul glucozei intracelular (de
5 ori)
Crete

transportul glucozei din snge n

creier cu 32 %

Amelioreaz

tolerana la glucoz la
pacienii cu dereglri metabolice diabetice
(Heidrich .)

Actovegin
Studiul in vitro, finisat recent, cu
folosirea culturii de neuroni ai
obolanilor a demonstrat c,
Actovegina crete numrul de
celule nervoase, numrul total de
ligaturi sinaptice ntre neuroni,
inhib apoptoza i scade stresul
oxidativ (M. Elmlinger etal.,)

Studiul clinic AV-007-IM

Studiu clinic multicentric, dublu orb,
placebo controlat, randomizat n grupe
paralele pentru evaluarea eficienei i
siguranei Actoveginului la pacienii
cu diabet zaharat tip 2 i cu manifestri
clinice ale polineuropatiei diabetice.
Ziegler et al, Diabetes Care, 2009

Scopul studiului
Evaluarea eficacitii clinice i
siguranei preparatului Actovegin n
comparaie cu placebo la pacienii cu
diabet zaharat tip 2 i cu manifestri
clinice ale polineuropatiei diabetice
periferice dup 20 infuzii intravenoase
sau placebo cte 250 ml 1 dat n 24 ore
urmate cu trecerea la administrarea
Actoveginei sau placebo peroral cte 600
mg 3 ori n zi pe parcursul a 140 zile.

Dizainul studiului

Studiu clinic multicentric, randomizat n grupe paralele ,

dublu orb, placebo controlat pentru evaluarea eficienei i
siguranei
26 centre clinice din Rusia, Ucraina i Kazahstan.
Total pacieni randomizai 569.
Obiectivele primare:
- Scorul total al simptoamelor (TSS, Total Symptom Score) - este
suma bidimensional a severitii i frecvenei a 4 simptoame
neuropatice senzitive: durere, arsur, parestezie i amorial.
- Pragul de percepie al vibraiilor - factor pronostic pentru riscul
dezvoltrii ulcerelor diabetice la picioare

Obiectivele secundare:
- Scala combinat a simptoamelor neuropatiei memebrelor
inferioare (NIS-LL, Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs).
- Chestionarul calitii vieii (SF-36).
Durata studiului 6 luni de la vizita pentru scrining pn la sfritul
terapiei perorale cu evaluarea eficienei terapiei la fiecare a 5
infuzie i la fiecare 5 sptmni a terapiei perorale

Designul studiului
Total pacieni
randomizai n = 569

Actovegin
N = 283
terapie infuzional:

Evaluarea primar
Evaluarea secundar

total 20 infuzii ctovegin

1 in 24 ore
aximal pe parcursul a 36 zile, apoi
ctovegin peroral 200 mg 3ori in zi
140 +/- 15 zile

Placebo
N = 286

terapie infuzional:
Controlul
total 20 infuzii placeb
evalurii primare
1 in 24 ore
i secundare la maximal pe parcursul a 36 zile, ap
peroral Placebo 3ori in zi
fiecare 5 zile ale
140 +/- 15 zile
terapiei
infuzionale i la
fiecare 4
sptmni ale
terapiei perorale.
Ef. adverse la
fiecare vizit

Concluzii
Terapia

infuzional urmat de administrarea

peroral a Actoveginului pe parcursul a 160 zile a
ameliorat simptoamele neuropatiei, a micorat
pragul sensibilitii la vibraie i mbuntit
funcia sensorial a nervilor la pacienii cu diabet
zaharat tip 2 i polineuropatie diabetic.

fost demonstrat o mbuntire considerabil a

calitii vieii (dup scala sntii psihice) n
grupul pacienilor cu tratament cu Actovegin
comparativ cu cei sub tratament Placebo.

Grupele

pacienilor care au administrat Actovegin

i Placebo, au avut un profil de securitate
asemntor.

Tratamentul neuropatiei
diabetice
Terapie

simptomatic-in caz de dureri

acute neuropate.
Medicamentele folosite in acest scop
aparin unor clase diferite:
antidepresive (amitriptilin, paroxetin etc.),
anticonvulsivante (gabapentin,
carbamazepin), opioide (tramadol, oxicodon),
antiaritmice (mexiletina, lidocaina) .a.
Gabapentin-n doze de 300-600-900mg./zi,
doza maxima 3600mg/zi.
ageni topici - (Capsaicin unguent iritant
produs dintr-un extract de ardei iute),
pansament cu lidocain

Preventia piciorului diabetic

Educatia pacientului pentru ingrijirea
piciorului:
Examinarea piciorului zilnic
Ingrijirea pielii si unghiilor.
Incaltaminte adecvata
Identificarea deformarilor osoase
Renuntarea la fumat
Evalueaza/imbunatateste controlul:
Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovasculari

RECOMANDARI
R. Inspectia piciorului se recomanda la fiecare
vizita
iar examinarea completa anual.
R. Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul
cu diabet se face anual.
R. Se recomanda un controlul agresiv al
glicemiei
pentru a reduce riscul aparitiei
piciorului
diabetic.
R. Pacientul trebuie invatat sa-si examineze
piciorul si
sa-l ingrijeasca.
R. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la
aparitia unei rani, infectii, onicomicoze.