Zikri sundari
internship rsud ciawi
2016
Identitas Pasien
Nama lengkap: Tn.A
No. RM : 00.61.01.60
Pekerjaan : siswa
Tanggal
2016
masuk
RS
23
Oktober
Anamnesis
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 23 Oktober
2016 , pukul 19.47
Keluhan utama:
Nyeri pada tangan dan kaki kanan sejak 20 jam SMRS
Keluhan Tambahan
bengkak pada tangan dan kaki kanan
Pemeriksaan Fisik
Primary survey
Airway
Look : pasien dapat berbicara spontan, tidak
terlihat adanya kesulitan bernafas, tidak
agitasi, tidak sianosis, tidak ada retraksi
Listen : tidak ada suara nafas tambahan, tidak
ada disfonia
Feel : trakea teraba di tengah
Breathing
Look : pernafasan pasien spontan dan teratur. Tampak pergerakan
hemitoraks kiri dan kanan simetris. Tidak ada dispnea
Listen : suara nafas vesikuler
Feel : teraba gerakan kedua hemitorax simetris dengan RR
18x/menit
Circulation
Look : pasien sadar, kulit pucat
Listen : Feel : teraba nadi 88x/menit, teratur, isi cukup. Akral dingin,
CRT > 2 detik, tekanan darah 130/80 mmHg
Disability
Look : dapat membuka mata spontan, dapat bergerak mengikuti
perintah, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Listen : dapat berkomunikasi normal
Feel : Exposure
Look : tampak pembengkakan pada lengan dan tungkai kanan
Listen : Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+) suhu 36,3
Secondary survey
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
VITAL SIGN
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Skala nyeri
Lokasi nyeri
kanan
:
:
:
:
130/70 mmHg
88x/menit
18x/menit
36,3oC
: 9
: tangan dan kaki
Paru
Kiri
Inspeksi
Kanan
Kiri
Kanan
Auskulta
si
saat
dan dinamis
Simetris saat
dan dinamis
Tidak
ada
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Belakang
statis Simetris
saat
statis
dan dinamis
statis Simetris saat
statis
dan dinamis
benjolan, Tidak
ada
benjolan,
Palpasi
Perkusi
Depan
Simetris
taktil Fremitus
simetris
benjolan, Tidak
ada
taktil
benjolan,
taktil Fremitus
simetris
Sonor
Sonor
Vesikuler, Rh (-), Wh
taktil
simetris
Sonor
Sonor
Vesikuler, Rh (-), Wh
(-)
(-)
Vesikuler, Rh (-), Wh Vesikuler, Rh (-), Wh
(-)
(-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
ICS V
Batas atas
Batas kiri
ICS V
Batas kanan : Linea sternal kanan.
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan perut rata, distended
(-), massa (-),
bekas luka operasi (-)
Auskultasi
Perkusi
: Suara tympani
Palpasi
(-)
Ekstremitas
Superior : edema (+/-), gerak (+/+), kekuatan (tidak
dapat dinilai/5)
Inferior : edema (+/-), gerak (-/+), kekuatan
(tidak dapat dinilai/5)
MOVEMENT
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis kerja
Fraktur 1/3 medial humerus dextra
Fraktur 1/3 proximal tibia fibula dextra
Penatalaksanaan
DPJP
IGD
IVFD RL 20 tpm
Pasang bidai
Terapi lanjut
24
Oktober
25 Oktober
IVFD RL 20 tpm
Inj kalnex 2x500mg
Inj ranitidin 2x50mg
Inj ceftriaxon 1x2gr
Transfusi prc 500cc
PRO Amputasi
Rujuk RS setempat pro ICU post operasi
(ICU PENUH)
IVFD RL 20 tpm
Inj kalnex 2x500mg
Inj ranitidin 2x50mg
Inj ceftriaxon 1x2gr
Sanmol inf 500mg
Transfusi ditunda saat pasien sudah tidak demam
: dubia ad bonam
Ad functionam
Ad sanationam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
Fraktur
JENIS-JENIS FRAKTUR
Fraktur terbuka
Fraktur tertutup
Fisura
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Patah greenstick fr
8.
FRAKTUR SEGMENTAL
GARIS FRAKTUR
TRANSVERSAL
FRAKTUR OBLIQUE
FRAKTUR SPIRAL
FRAKTUR GREENSTICK
FRAKTUR KOMUNITIF
KOMPLIKASI
Komplikasi segera:
terjadi bersamaan / segera dengan fraktur
Umum :
Lokal
* luka robek
* kerusakan jaringan lunak
*gangguan nero-vaskuler
*gangguan organ dalaman
TERIMA KASIH