Laporan Kasus

Besar

Stroke in Evolition
YULLYANA MUTIARA KASIH
K1A1 12102
PEMBIMBING
dr. Sri Muryati., M.Kes., Sp.S
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2016

IDENTITA
S

Nama
: Tn. M
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Lapulu
Tanggal masuk: 4 Juli 2016
No RM
: 11/26/48

ANAMNE
SIS
Keluhan utama: Lemah separuh badan sebelah kiri
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Kota Kendari tanggal 4 juli 2016 dengan keluhan kelemahan
separuh badan sebelah kiri. Keluhan tersebut tiba-tiba
dirasakan pada jam 4 subuh pada saat sedang duduk menonton
pertandingan sepak bola di televisi. 4 hari yang lalu pasien
merasakan keram-keram pada kaki kirinya lalu menjalar ke
tangan kirinya namum pasien masih bisa beraktivitas. Keluhan
tidak disertai kehilangan kesadaran, tidak muntah, dan tidak
sakit kepala. Riwayat tekanan darah sistol pasien biasanya 130140 mmHg. Pasien memiliki riwayat merokok namun sudah
berhenti sejak satu tahun lalu dan riwayat konsumsi alkohol (+)
namun telah berhenti sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak
mempunyai riwyat penyakit jantung dan penyakit diabetes
melitus. Pasien juga tidak tampak gemuk.

ANAMNE
SIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami hal yang seperti
ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami
hal yang serupa dengan pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien mempunyai riwayat mengonsumsi obat
simvastatin

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
FISIK
REFLEKS PATOLOGIS BABINSKY
-/+

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

FOLLOW
UP

FOLLOW
UP

FOLLOW
UP

RESUM
E
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Kota
Kendari tanggal 4 juli 2016 dengan keluhan kelemahan separuh badan
sebelah kiri. Keluhan tersebut tiba-tiba dirasakan pada jam 4 subuh
dalam keadaan istirahat. Sebelumnya pasien merasakan keram-keram
pada kaki kirinya lalu menjalar ke tangan kirinya. Neusea (-), vomiting
(-), cephalgia (-). Faktor resiko merokok dan hiperlipidemia. Riwayat
keluarga (-), riwayat penyakit cardiovaskular (-).
Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan umum TD :
140/80 mmHg, N : 72x/m, s : 36,8 C, P : 22x/m.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kekuatan tangan dan kaki kiri
menurun dalam beberapa hari onset serangan, reflex fisiologi
meningkat pada sisi kiri, ditemukan refleks babinski (+) pada kaki kiri.
Sensibilitas dalam batas normal.
Pasien diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% 16 tpm, Citicolin 1 amp/12 jam/
iv, Neurosanbe 1 amp, Aspilet 1x4 tabs, Ranitidine 1 amp/12 jam/ iv.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi dan kimia darah ditemukan
limphosit dan monosit, serta kolestrol total sedikit meningkat.

DIAGNO
SA
Diagnosa Klinis : Stroke in evolution
Diagnosa Topis : Arteri serebri anterior
Diagnosa Etiologis : skroke iskemik

DIAGNOSA
BANDING
pendarahan intraserebral,

subdural atau
epidural
hematoma,
perdarahan
subarachnoid, tumor otak, dan abses
otak.

PROGNO
SIS
Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

ANJURA
N

Pemeriksaan pungsi lumbal

Pemeriksaan EEG
Arteriografi
Computer Assisted axial tomography scanning (CT
Scan)
MRI

ANALISIS
KASUS
Pasien merupakan seorang dengan usia 41
tahun dengan faktor resiko memiliki riwayat
merokok dan riwayat mengonsumsi alkohol
serta memiliki riwayat dyslipidemia. Pasien
tidak memiliki riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan sistem motorik pada
pasien didapatkan hipertoni, hiperefleks dan
refleks patologis yang positif sehingga
kecurigaan
kerusakan
sistem
piramidal
pasien mengarah pada sindrom upper motor
neuron.

ANALISIS
KASUS
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
neurologi pasien didapatkan kecurigaan adanya
Stroke sebagai diagnosis klinis dengan gambaran
menifestasi klinis dalam klasifikasi berdasarkan
stadium/perimbangan waktu yang mengarah
pada Stroke in evolution. Keadaan ini merupakan
istilah klinis dalam penilaian kelainan neurologi
yang menunjukkan perburukan secara tahap demi
tahap dalam waktu beberapa jam hingga kurang
dari 6 jam dan ada referensi yang mengatakan
dalam beberapa jam sampai satu hari

ANALISIS
KASUS
Stroke in evolution berimplikasi bahwa
lesi
intravaskuler
yang
sedang
menyumbat arteri serebral berupa
plaque atheromatosa yang sedang
ditimbun oleh fibrin dan trombosit.
Penimbunan tersebut disebabkan oleh
hiperviskositas darah atau karena
perlambatan arus aliran darah.

ANALISIS
KASUS
Terapi yang digunakan pada kasus ini adalah Citicoline,
Neurosanbe,
Aspilet,
dan
Ranitidine.
Citicoline
merupakan obat neuroprotektif yang digunakan
dengan tujuan untuk menunda terjadinya infark pada
bagian otak yang mengalami iskemik khususnya
penumbra dan bukan untuk tujuan peerbaikan perfusi
ke jaringan, penggunaan obat ini diharapkan dapat
melindungi sel membran serta stabilisasi membran
sehingga dapat mengurangi luas daerah infark. Aspilet
atau aspirin merupakan obat anti platelet yang
digunakan untuk mencegah stroke ulangan dengan
mencegah terjadinya agregasi platelet.

TERIMA KASIH