Prise en charge des plaies aux Urgences

prvention du risque infectieux

Confrence de consensus
Socit Francophone de Mdecine dUrgence
2 decembre 2005

Texte court dans Med Mal Inf oct 2006

Gnralits
Plaie = effraction de la barrire cutane
par un agent vulnrant survenant par
coupure/ crasement / abrasion
13 % des admissions au service des
urgences
Plaie de la tte = 49 %
Plaie du membre suprieur = 36 %
Plaie du membre infrieur = 13 %

 Facteurs de mauvais pronostic

Terrain

Sujet g
Obsit
Tabagisme
Dnutrition

Immunodpression
Diabte
Thrapeutiques immunosuppressives

Nature de la plaie
plaie en zone irradie
morsure

Retard de prise en charge

Le jury a rpondu aux questions suivantes

Quel accueil et quelle valuation doivent tre
raliss ladmission ?
Quels doivent tre lorganisation et
lamnagement des locaux ?
Quels sont les principes gnraux de prise en
charge des plaies indpendamment de leur
localisation ?
Quelles sont les spcificits de prise en charge
des plaies ?
Quelles sont les orientations aprs les urgences ?

La salle de suture
Tout doit faciliter lhygine des mains [grade C]
Point deau comprenant une vasque (diamtre
intrieur de 50 cm)
Robinetterie commande non manuelle
Distributeurs de savon liquide et de solution
hydroalcoolique,
Distributeur dessuie-mains usage unique
Collecteurs de dchets

Techniques dhygine des mains

En conclusion, le lavage simple des mains est considr

comme insuffisant pour lhygine des mains. La friction
alcoolique sur mains non souilles, sches est la
mthode de rfrence en matire dhygine des mains
[Grade A]

Le bionettoyage
(dtergence et dsinfection)
Entre 2 malades
le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le
matriel de type brassard tension doivent tre
nettoys et dsinfects
le linge sale, les dchets et le matriel utilis pour les
soins doivent tre vacus
le sol doit tre lav avec un dtergent-dsinfectant sil
est souill
En cas dacte septique un bionettoyage complet de la
salle doit tre ralis
Il est recommand de disposer de procdures
standardises pour la prparation et lentretien du
matriel et des locaux

Mesures de dsinfection
augmentation du risque infectieux avec le temps
1) Lavage au srum physiologique
i. si souillure importante, premier lavage leau et au
savon
ii. pas de trempage

2) Brossage des plaies souilles sous anesthsie

3) Antisepsie par polyvidone iode ou
lhypochlorite de sodium, ventuellement la
chlorhexidine
4) Parage de la plaie
i. sans perte de substance: ralise par lurgentiste
ii. sinon par le chirurgien

Prvention du risque infectieux

Pas dantibioprophylaxie systmatique
dans le traitement des plaies
mais
Traitement antibiotique premptif =
traitement prescrit devant une suspicion
dinfection dbutante

Facteurs de risque dvolution vers linfection:

dlai prolong de prise en charge

prsence de souillure (terre et dbris
organiques, corps tranger)
certaines morsures
mcanisme de la plaie par crasement ou
lacration avec prsence de tissus dvitaliss
Ischmie locale, immunodpression, diabte,
sujet g

Indications dantibiothrapie pr-emptive

Pas dantibiothrapie systmatique

- Plaies fortement contamines avec
parage non satisfaisant, prsence de CE
- Contamination tellurique ou par excrtas
- Fractures ouvertes, exposition articulaire
ou tendineuse
- Certaines morsures
- Prsence de facteurs de risque =
discussion au cas par cas

Ex: Plaie fortement contamine

Choix de lantibiothrapie
Stratgie antibiotique fonction de la plaie et du
terrain
Schmas de prescription curatifs;
des dures courtes dadministration (3-5
jours) sont envisageables mais non values
Pas de prlvements bactriologiques
systmatiques

Cas particulier:Morsures

 Les morsures sont des plaies contuses et fortement

souilles.
Inoculation polymicrobienne en gnral
Ncessitent un lavage soigneux par irrigation sous
pression et parage drastique
La suture est contre-indique pour les plaies
profondes ou examines plus de 24 heures aprs la
morsure, les plaies cliniquement infectes et les
plaies de la main
Ncessit dune rvaluation 24 heures +++

 Chien responsable de 80 90 % des morsures

animales, touchent la main dans 30 35 % des
cas
Plaies dlabres
Germes: Staphylocoques,

Streptocoques
Pasteurella
Anarobies

 Chat responsable de plaies punctiformes

et de lacrations
Germes identiques

 Morsures humaines sont les 3me plus

frquentes
Taux dinfection de 16 43 %
Germes: Staphylocoque, Streptocoque,
anarobies
Risque de transmission hpatites B et C,
VIH

 Lantibiothrapie dune morsure est indique si:

- Terrain risque: diabte, splnectomie, cirrhose,
immunodpression
- Morsures haut risque septique: plaies profondes, dlabres
- Lsion articulaire et/ou osseuse
- Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat
- Morsures pntrantes humaines
- Morsure de la main
- Morsure suture de la face

 Traitement antibiotique recommand

dune morsure = association Amoxicilline
Acide clavulanique
Prvention VHB, VIH selon procdures
rglementaires

Lhospitalisation est indique si :

- Syndrome infectieux systmique
- Infection loco-rgionale extensive ou locale non
contrle par lantibiothrapie
- Lsion articulaire ou osseuse ou simple
prsomption dune lsion articulaire
- Morsures complexes ou ncessitant une chirurgie
reconstructrice

Prvention du ttanos
Pas de consensus sur le caractre
ttanogne dune plaie
29 cas en France en 2000 dont 11 cas
mortels, frquence en hausse avec la
suppression du service militaire

 Difficult de cerner le profil vaccinal du patient:

sujet g, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la vaccination
standard, rappel tous les 5 ans
Utilisation systmatique du test rapide de dtection des
anticorps sous rserve dun personnel form (Ttanos Quick
Stick) = test de dtection immunochromatographique
Sensibilit = 98 %
Spcificit = 70 83 %
Conditions demploi: formation adquate du personnel, suivi
et contrle qualit de lutilisation, procdures crites et
consensuelles de son utilisation, sniorisation des prises de
dcision

Prise en charge du risque rabique

Dans un contexte de morsure animale,
toute situation risque ncessite de
prendre contact avec un centre de
vaccination anti-rabique dans un dlai de
24 48 heures

 Si contact avec une chauve-souris,

envisager une prophylaxie post-exposition
tant que la personne expose na pas pu
liminer formellement une morsure,
griffure ou une exposition muqueuse

Cas particuliers selon la localisation

Plaie de la face: en dehors des morsures et des
tatouages, la rparation de la plaie aprs lavage
et protection par une compresse humide peut
tre retarde jusqu 24 heures sans augmenter
le risque infectieux
Plaie de la main/doigts: pas danesthsie en
bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot
pneumatique lavant-bras ou bloc sous cutan
palmaire distal

Complications infectieuses des plaies

Fasciite ncrosante (Streptococcus
pyogenes)
Gangrne gazeuse (Clostridium
perfringens)
Ostite et ostomylite
Arthrite infectieuse
Maladies dinnoculation:

Maladies dinoculation
- Pasteurellose humaine: contamination par morsure, griffure, piqre
vgtale
incubation courte

- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae)

Maladie rechercher chez les bouchers, pcheurs, cuisiniers, employs
dabattoirs.
Fait suite une plaie par os de porc, de mouton ou une arte de poisson
ou de crustac

Conclusion
- Pas dantibioprophylaxie systmatique
mais traitement premptif
- Importance dune consultation de
rvaluation de la plaie 24 heures pour une
morsure et 48 heures pour les plaies avec
risque infectieux