SNDROMES

VERTIGINOSOS
PERIFRICOS
DR. CESAR ALAN HARO FREYRE R2 ORL
CENTRO MEDICO NACIONAL NORESTE
UMAE 25

ENFERMEDADES
PERIFRICAS VESTIBULARES
Prosper Meniere en 1861
1904 Destruccin del rgano causal: laberintectomia seccin del VIII par

craneal

1921 Barany describi VPPB, enfermedad por otolitos

1926 Drenaje endolinftico por Portmann
1938 Hillpike y Cairns Dilatacin del sistema endolinftico
1952 Dix Hillpike posicin asociada a nistagmo
1962 Schuknecht depsitos granulares en cpula CSP (cupulolitiasis)
1980 Epley teora de canalolitiasis

TRASTORNOS DEL
EQUILIBRIO
Vrtigo, alucinacin de

movimiento del paciente o

de su ambiente, rotatorio.

Inestabilidad, perdida del

equilibrio sensacin de casi

caer, origen, cerebral,
cerebeloso o vestibular

Mareo, malestar, desmayo,

nauseas, palpitaciones,
sudoracion fria, palidez,
puede ser vestibular,
cerebral, cardiovascular

CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS

VESTIBULARES PERIFERICOS
a) Endolabernticos: Menire VPPB
b) Retrolabernticos: Neurinoma del VIII

Neuronitis Vestibular

CENTRALES
a) Alteraciones de los Ncleos vestibulares
b) Alteraciones del Cerebelo
c) Alteraciones del Tronco Cerebral
d) Alteraciones Supratentoriales
Etiologa: vasculares, tumorales,
txicas,
degenerativas, traumticas,
infecciosas.

EXPLORACION OTONEUROLGICA
Anamnesis (sintomatologa)
Examen

Otorrinolaringolgico
Examen de pares craneales
Exploracin auditiva
Exploracin vestibular
Diagnstico por imgenes

SINTOMATOLOGA DEL VERTIGO

VERTIGO

DESEQUILIBRIO

MAREO

COMO INICIO?

CMO SON LOS

EPISODIOS?

QU TANTO AFECTA
SU VIDA?

MEDICAMENTOS:
AMINOGLUCOSIDOS,
CISPLATINO,
ANTICONVULSIVANTES,
ANTIHIPERTENSIVOS,
DIURTICOS,
AMIODARONA, ALCOHOL,
METOTREXATE,
ANTICOAGULANTES

CONTINUOS O
EPISDICOS
Ningun sintoma

Molesto

No actividad exterior

No trabajo/ exterior

Cambio trabajo

No trabajo/1 ao

OTROS SNTOMAS
SENSACIN DE PLENITUD
TICA, DISNEA,
PALPITACIONES, NAUSEA Y
VMITO, SE ASOCIA A
ESFUERZO,

CUNTO DURAN LOS

EPISODIOS?
SEGUNDOS, MINUTOS,
HORAS, DIAS

DESENCADENANTES:
MOVIMIENTOS DE LA
CABEZA
MODO DE VIDA: CAFENA,
QUESOS, VINO, ESTRS,
FALTA DE SUEO, SODIO
AMBIENTE
PRESIN

CARACTERSTICA

PERIFRICO

CENTRAL

LATENCIA

5-15 s.

Sin latencia.

PERSISTENCIA

MIN-HRS

DIAS

FATIGABILIDAD

Fatigable

No fatigable

POSICIN

En 1 posicin.

Mltiples posiciones.

VRTIGO

Siempre presente

Ocasiones ausente

DIR NISTAGMUS

Horizontal o torcional Vertical o

Multidireccional
Suprime
No suprime

FIJACION VISUAL

ABORDAJE DE PACIENTE CON MAREO

VRTIGO POSTURAL
PAROXSTICO BENIGNO
Schucknecht 1962
Retos degenerativos de
utrculo probable otoconias,
adheridas a cpula de CSP
cupulolitiasis

Barany 1921
Nistagmo vertical y
rotatorio, fatigable + vrtigo

Dix y Hillpike 1952

Nistagmo: Latencia,
caracterstica direccional,
breve duracin,
reversibilidad, Fatigabilidad.

CUPULOLITIASIS
Se caracteriza por:
Vrtigo inmediato
Nistagmo inmediato
Vrtigo y nistagmo se
mantienen mientras
persista en la misma
posicin
MUY POCO COMN

CANALOLITIASIS
Hall y cols. 1980
Partculas flotantes en la endolinfa del canal
1.

La canalolitiasis explica latencia (1 a 40 segundos )

2.

Duracin del nistagmo

3.

horizontal y rotacional

4.

Nistagmo reverso

5.

Fatigabilidad

LA FORMA MAS COMN

INCIDENCIA
Enfermedad vestibular perifrica
17 al 40 %

5.6 millones de visitas en Estados Unidos

17-42% tienen VPPB

64 por 100,000 (.06%) en Minnesota

Edad media 4ta-5ta dcada de vida
2:1 Mujeres
Canalolitiasis del CSP es la causa mas frecuente 60-90%
CSL segunda causa 6- 16%
CSS muy poco frecuente 2%

ETIOLOGA
IDIOPATICA 48%
TRAUMA CRANEAL 17 %
NEURONITIS VESTIBULAR

15%
CIRUGA DE ODO MEDIO E
INTERNO

FACTORES DE RIESGO
FEMENINO
DEPRESIN
HIPERTENSIN, DISLIPIDEMIA,

ENFERMEDAD CORONARIA, DM

18 A 39 AOS:
YOGA
CORRER
TRABAJAR DEBAJO DE CARROS
TRABAJADORES VOLTEAN FRECUENTEMENTE

HACIA ARRIBA
EJERCICIO AERBICO INTENSO
TROTAR
NADAR
>40 AOS
TCE
NEURONITIS VESTIBULAR <15%

HISTORIA
Vrtigo
severo
asociad
o al
cambio
de
posici
n

Segundos
de
duracin

Repentino

Aturdimient
o

Intermit
entes,
remisio
nes
hasta
de
meses

Peor al
despertar

FRECUENCIA DE SINTOMAS
SINTOMA

FRECUENCIA %

INESTABILIDAD POSTURAL

57

VERTIGO

53

DIFICULTAD PARA CAMINAR

48

MAREO

42

NAUSEA

35

SENSACION DE INCLINACION

24

SUDORACION

22

VISION BORROSA

15

DIAGNSTICO
Dix Hillpike 1952
CSP
Sensibilidad 82% y Especificidad 71%
Indicaciones:
Cualquier paciente con inestabilidad, vrtigo, aturdimiento, desbalance

Contraindicaciones:
Fractura de apofisis odontoides
Fractura cervical
Subluxacin atlantoaxial
Prolapso de disco cervical
Insuficiencia vertebro-basilar
Trauma en cuello
Sndrome Down
Espondilitis anquilosante
Obesidad mrbida

SIGNIFICADO DE
NISTAGMO
1. horizontal + rotatorio
2. Latencia
3. < 1 minuto
4. Sntoma vertiginoso
5. Fatigable
6. Nistagmo opuesto en

posicin vertical

IDENTIFICACIN DEL CANAL AFECTADO BASADO

EN LA DIRECCION DEL NISTGAMO CON
MANIOBRA DE DIX HALLPIKE

AFECCION DE CSC

VPPB CONDUCTO SEMICIRCULAR

LATERAL
Datos de VPPB y Maniobra de Dix

Hallpike negativa:

REALIZAR PRUEBA DE MCCLURE O ROLL

TEST
Dos tipos de nistagmo:
Geotrpico+++ TIENDE A FATIGARSE>>>>

CANALOLITIASIS
Ageotrpico TIENDE A SER
PERSISTENTE>>>>> CUPULOLITIASIS

Puramente horizontal

La fase rpida nos indica el odo

TRATAMIENTO
Recuperacin espontnea 23%
Maniobras de reposicionamiento logran resolucin de sinomas >80 % y

10% mejora de sntomas , con primera maniobra , xito mayor a la

segunda maniobra >92%

Recurrencias 30 %

Reposicin de los Canalitos

Maniobra Liberadora
Ejercicios Brandt y Darof

REPOSICIN DE CANALITOS
MANIOBRA DE EPLEY
Para tratamiento de CSP por canalolitiasis
1. Premedicacin de paciente
2. Movimientos posturales especficos
3. Tiempo de posicin de una a otra
4. Uso de vibracin durante la maniobra

MODIFICACIN
1. Eliminar premedicacin
2. Cambios en los movimientos posturales
3. Cambio en el tiempo
4. Cambio en la vibracin
5. Instrucciones post-tratamiento

MANIOBRA LIBERADORA
DE SEMONT
Esta indicada cuando existe cupulolitiasis
Ejemplo afeccin de conducto semicircular posterior derecho

EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF

Propuestos por

Brandt y Darof en
1980
Indicado en
canalolitiasis del
conducto
semicircular
anterior y posterior
leves

CONDUCTO SEMICIRCULAR LATERAL

Maniobra de

Barbecue o
Lempert

Efectividad de 75%
Inicio del lado no

afectado
4 giros completos
hasta que desaparece
el nistagmo, repetir
dos giros completos al
da durante una
semana
30 segundos

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Crisis aguda sin vomito:
Cinarizina (40 a 120 mg diarios en dos o tres
tomas)
Dimenhidrinato (50 a 100 mg dos o tres
veces al dia)
Diazepam ( 2 a 10 mg /dia dividido cada 6 a
8 hrs)
En caso de vomito:
Metoclopramida IV o IM 10 mg y
posteriormente via oral 10 mg c/8 hrs
TIEMPO BREVE 3 A 5 DIAS MAXIMO

NEURONITIS
VESTIBULAR
(

VRTIGO EPIDMICO, NEUROPATA VESTIBULAR, GANGLIONITIS VESTIBULAR

PREVALENCIA
3 A 10 %

INCIDENCIA
3.5 casos por cada 100,000 personas por ao (Estados Unidos)
35 casos por cada 100,000 personas por ao (Japn)

30 a 60 aos

Segunda causa mas comn de afeccin

laberntica

 ETIOLOGIA:
Histopatologa revela degeneracin del nervio vestibular
Inflamacin crnica
Nervio vestibular superior es el mas afectado
Virus neurotrpico VHS (62%), Borrelia

CUADRO CLINICO:
Historia de vrtigo rotatorio agudo dramtico con

sntomas vegetativos
3 a 5 Das
Mejora gradual y definitiva
Recurrente
No se asocia a hipoacusia ni enfermedad focal neurolgica
Oscilopsia: sensacin visual que objetos fijos se mueven
Infeccin previa o activa en 50 %

EXPLORACION FISICA:
Disminucin de respuesta a las
pruebas calricas
Head thrust positivo
Tendencia a caer hacia el lado
lesionado
Nistagmo horizonto-rotatorio
espontaneo
Lateropulsin

 TRATAMIENTO
De soporte y sintomtico
Supresores vestibulares, antiemticos,
hidratacin intravenosa.
Durante el primer da
Metilprednisolona y Valaciclovir
El uso del valaciclovir no se ha

demostrado su eficacia
Rehabilitacin vestibular
Ejercicio temprano
MOVIMIENTOS OCULARES VOLUNTARIOS

Y FIJACION
MOVIMIENTOS ACTIVOS DE CABEZA
ENTRENAMIENTO DE BALANCE,
EJERCICIOS DE MARCHA

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
1-3 DIAS
Dimenhidrinato 100 mg

3 semanas
Metilprednisolona 100

mg / dia bajar 20 mg c/3

das

 xito??
Restauracin de la funcin laberntica
Sustitucin de la perdida por el vestbulo contralateral as como

sistema somatosensorial y aferentes visuales

Compensacin central de tono vestibular

SINDROME DEHISCENCIA DE CANAL

SUPERIOR
Descrita por Lloyd Minor 1998
Ausencia de hueso sobre CSS
Hiperacusia con autofonia, vrtigo
Edad adulta
<<<<CONGENITO>>>>
Bilateral
Ultimo en formarse de hueso temporal

FISIOPATOLOGIA
La dehiscencia sea del CSS crea una tercera ventana mvil dentro del

odo interno, lo que va a interferir con el normal funcionamiento del

laberinto y sus dos ventanas: oval y redonda.

movimiento de la endolinfa ocurre como resultado de esta tercera ventana

mvil y genera la deflexin de la cpula del CSS.

causa un aumento en el rango de descarga del nervio vestibular aferente

que inerva el CSS, producindose un nistagmo vertical-rotatorio con la fase

componente lenta en direccin superior y alejndose del odo afectado.

 Es frecuente encontrar en el SDCSS una diferencia

seo-area de 10 dB a 20 dB, de predominio en las

frecuencias graves

Respecto a la conduccin del sonido por va area,

la dehiscencia puede actuar como un camino de

fuga alternativo para la onda sonora.

Este secuestro de volumen podra reducir el

desplazamiento de fluido que llega a la cclea

CLINICA
Los pacientes con SDCSS sufren de vrtigo provocad por ruidos fuertes

(fenmeno de Tullio) o por maniobras que aumenten la presin del odo medio o
la presin intracraneana, las que pueden ser tan cotidianas como estornudar,
toser, levantar objetos pesados o inflar globos (maniobra de Valsalva).

Junto con el vrtigo, presentan un nistagmo vertical/ rotatorio, cuya direccin

sigue el plano del CSS afectado. Tambin sealan una sensacin constante, a
veces invalidante, de oscilacin y desequilibrio10.

 1. Nistagmo vestibular y vrtigo inducido por sonidos. Es un nistagmo

vertical/rotatorio presente en el 82% de los casos. Las respuesta ms

evidentes se obtienen enviando al paciente, por va area, sonidos entre
90 dB y 110 dB,de frecuencias entre 250 Hz y 2.000 Hz.

2. Nistagmo vestibular y fugaz desequilibrio, de idnticas caractersticas al

anterior, en respuesta a cambios de presin positiva o negativa en el odo.

EXAMENES DE RUTINA
1. Audiometra y reflejo acstico: la mayoria presenta un audiograma con una

hipoacusia de conduccin del odo afectado.

La hipoacusia es preferentemente en tonos graves, por lo que se presenta como

una curva de perfil ascendente.

2. la Tomografia computarizada de alta resolucin es el gold standard, cortes 0.5

mm.

 VEMPS: Potenciales evocados miogenicos, pacientes con dehiscencia

presentan potenciales de mayor amplitud y que aparecen con umbral mas

bajo que en la poblacin general.

TRATAMIENTO
La dehiscencia del CSCS puede ser tratada neuroquirurgicamente via fosa

craneal media por medio de obliteracin intraluminal de la zona dehiscente

del canal. (Plugging)
O reparando la superficie dehiscente con una tabla osea a la que puede

adicionarse fascia.

BIBLIOGRAFIA
Crane B, Schessel D, Nedzelski, Minor L. Peripheral vestibular disorders.

Cummings 6th Edition

Brandt Thomas. Vertigo and Dizziness common complaints. Springer

2005

Susan Herdman. Vestibular Rehabilitation. 3rd Edition 2007