Tanda vital ( vital sign)

Pengukuran tanda vital

Pengukuran tanda vital pengukuran suhu,
nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan saturasi oksigen

Mengapa harus diukur?

- Tanda vital merupakan indikator dari status
kesehatan seseorang.
- Tanda vital merupakan cara cepat dan
efisien u/ memantau kondisi klien atau
mengidentifikasi masalah dan
mengevaluasi respon klien terhadap
intervensi

Batas normal tanda vital orang dewasa

Batas Suhu : 36 38 0C
Oral rata-rata 370c
Rektal rat-rata 37,5 0C
Aksial rata-rata 36 0C
Nadi 60 100 kali/menit
Pernafasan 12 20 kali/menit
Tekanan Darah
Rata-rata 120/80 mmHg
Hipertensi: Sistolik diatas 140 mmHg
Diastolik diatas 90 mmHg
Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg, dengan
tanda-tanda pusing dan peningkatan nadi

Pedoman mengukur tanda vital

1. Pengkajian tanda vital di layanan kesehatan dilakukan
oleh perawat/dokter. ( mengukur, menginterpretasikan
dan membuat keputusan intervensi)
2. Peralatan harus berfungsi dgn baik u/ menjamin hasil
yg akurat
3. Peralatan dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik
klien ( misal : manset u/ dewasa dan anak beda)
4. Mengetahui nilai normal tanda vital
5. Mengetahui riwayat medis, terapi obat-obatan dari
klien.
6. Meminimalkan faktor lingkungan yg mempengaruhi
tanda vital

Suhu tubuh
Tujuan mengukur suhu tubuh:
1. U/ mengetahui suhu klien
2. Menentukan status kesehatan
klien/diagnosa
3. Menentukan langkah-langkah selanjutnya

Faktor yg mempengaruhi suhu tubuh

Usia
Olah raga
Kadar hormon
Irama sirkadian
Stres
Lingkungan
Perubahan suhu
Demam
Kelelahan akibat panas
Hypertermia
Hipotermia

Kapan dilakukan ?
Pada setiap individu/pasen baru
Setiap hari
Sewaktu-waktu (ekstra) bila

diperlukan

Tempat pengukuran suhu

Oral (mulut)
Rektal ( dubur)
Aksila (ketiak)
Yg sering dilakukan adalah di
Aksila

Jenis termometer
Termometer air raksa/kaca
Termometer elektonik/digital
Derajat pengukur suhu bisa menggunakan
Celsius
atau Fahrenheit

1. Pengkuran suhu pada ketiak (aksila)

-. Alat pengukur didekatkan
-. Pasen diberitahu apa yang akan
dilakukan
-. Lengan baju dibuka
-. Ketiak dikeringkan
-. Termometer di chek/air raksa di posisi
nol
-. Letakan reservoir ditengah ketiak dan
jepit
-. Tunggu 10 menit ---- angkat dan
langsung baca dan catat
-. Termometer bersihkan dan keringkan

2. Pengukuran suhu
pada mulut (oral)
-. Pasien/Klien harus punya termometer
sendiri
-. Pasien diberitahu apa yang akan
dilakukan
-. Mulut dibuka, letakan termometer
dibawah lidah
-. Mulut dikatupkan kurang lebih selama
5 menit
-. Bernafas melalui hidung
-. Setelah 5 menit termometer diangkat
dan langsung dibaca dan dicatat

Perhatian untuk pengukuran pada

oral:
a.Sebelum diukur pastikan pasen tidak

minum air panas atau dingin sebelum

pengukuran
b.Hanya dilakukan pada orang dewasa

3.Pengukuran suhu pada rektal

Alat-alat disiapkan
Pasien diberitahu
Miringkan (posisi Sim)
Turunkan pakaian pasen sampai
bokong
Termometer dioles vaselin,
masukan melalui anus sebatas
reservoir air raksa
Tunggu 3 menit
Keluarkan, lap dan baca serta
catat

Pengukuran nadi
Nadi adalah aliran darah yang menonjol
dan dapat diraba di berbagai tempat pada
tubuh.
Nadi merupakan indikator status sirkulasi
Sirkulasi adalah perputaran darah
keseluruh tubuh, dimana sel-sel menerima
makanan (nutrien) dan membuang sampah
sisa metabolisme.
Supaya sel berfungsi normal, harus ada
aliran darah yang kontinu ke sel-sel yang
membutuhkan.

Menghitung denyut nadi

Pengkajian nadi dapat dikaji di
setiap arteri.
Namun yang paling mudah
diraba adalah di arteri radialis
dan karotid .
Yang paling sering digunakan

adalah arteri radialis.

Lokasi titik nadi pada tubuh

1. Temporal
2. Karotid
3. Apikal
4. Brankial
5. Radial
6. Ulnar
7. Femoral
8. Popliteal
9. Tibialis posteror
10. Pedis dorsal

1
2
3

8
9
10

Lokasi nadi
menkaji nadi pada anak
digunakan pada saat syok,
dimana ditempat lain tidak teraba
Apikal
untuk mengauskultasi
nadi/denyut jantung
Brankial
untuk mengkaji sirkulasi ke
lengan
bawah/mengauskultasi
tekanan darah
Radial
untuk mengkaji karakter nadi
perifer
Ulnar
untuk mengkaji sirkulasi ke
tangan
Femoral
mengkaji sirkulasi ke tungkai
Poplitea
mengkaji sirkulasi ke tungkai
bagian bawah
Temporal
Karotid

Tujuan
Untuk mengetahui pekerjaan jantung
Membantu menentukan diagnosa
Menetukan langkah perawatan dan
pengobatan

Faktor yang mempengaruhi

frekuensi nadi
Latihan Fisik
Suhu
Emosi
Obat-obatan
Hemoragi
Gangguan paru

Cara kerja
Persiapan alat-alat : jam tangan dengan penunjuk

detik atau pols teller atau stop watch

Persiapan pasien/klien : diberitahu dan supaya relax
Pelaksanaan : -. Waktu pengukuran bersamaan
dengan pengukuran suhu
Posisi pasien tiduran atau duduk
Menghitung nadi dengan jari telunjuk dan jari tengah
diatas arteri
Tekanan pada arteri jangan terlalu kuat
Lama menghitung menit hasil dikalikan 2
Pada anak-anak dihitung dalam satu menit.

Perhatian !
Pada waktu menghitung denyut nadi perhatikan

-. Volumenya,
-.
Rythmenya teratur atau tidak,
-. Keras atau lemahnya tekanan,
-. frekuensi/jumlah permenit
Jangan menghitung nadi bila tangan baru
memegang es.
Setelah selesai jangan lupa cuci tangan
Selalu berkomunikasi dengan pasen/klien

Denyut nadi normal

Bayi
Todler
Prasekolah
Usia sekolah
Remaja
Dewasa

: 120 160 /menit

: 90 140/menit
: 80 110/menit
: 75 - 100/menit
: 60 90 /menit
: 60 100/menit

Mengkaji Pernafasan
Pernafasan adalah tanda vital yang
paling mudah dikaji, namun kadang
pengukuran sering
sembrono( dengan menaksir)
Pengukuran akurat memerlukan

observasi
dan palpasi gerakan dinding dada.

Menghitung Pernafasan
Menghitung jumlah inspirasi (menarik

nafas)dan ekspirasi (mengeluarkan

nafas) dalam satu menit
1 kali hitungan adalah inspirasi dan
ekspirasi

Tujuan
Mengetahi jumlah pernafasan dalam

1 menit
Mengetahui keadaan umum
pasien/klien
Membantu menentukan diagnosa

Dilakukan pada Siapa?

Pada setiap pasen yang dirawat
Pada pasen dengan kelainan paru-

paru/trauma paru-paru
Pada pasien post narkose umum
Sewaktu-waktu bila dianggap perlu

Pengukuran pernafasan
Persiapan alat : jam tangan dengan
jarum detik/atau stop watch
Pelaksanaan pengukuran bersamaan
dengan waktu mengukur suhu
dansetelah menghitung nadi.
Cara menghitung dalam 1 menit
Hasil dicatat

Cara menghitung
Pastikan dada klien dapat dilihat dengan
jelas
Buka baju bagian dada jika perlu
Letakkan tangan klien dalam posisi rilek,
tidak menghalangi dada
Letakkan tangan pemeriksa diatas dada
klien.
Hitung frekuensi pernapasan selama 30
detik, hasilnya dikali 2

Frekuensi pernafasan normal

Usia

Frekuensi

Bayi baru lahir 35 40

Bayi ( 6 bulan ) 30 50
Todler (2
Tahun)
Anak-anak

26 - 32

Remaja

16 - 19

Dewasa

12 - 20

20 - 30

Gangguan Pola Pernafasan

Bradipnea

Teratur tapi lambat

Tahipnea

Teratur tapi cepat

Hiperpnea

Pernafasan suli, peningkatan

frekuensi, peningkatan kedalaman

Apnea

Pernafasan berhenti sejenak

Hiperpentilasi

Frekuensi dan kedalaman meningkat

Hipoventilasi

Frekuensi dan kedalaman abnormal

Cheyne stokes

Frekuensi dan kedalaman tidak

teratur.ditandai apnoe da
hiperventilasi

Kussmaul

Pernafasan tidak normal, dalam dan

frekuensi meningkat

Biot

Pernafasan dangkal, untuk 2

atau3 kali nafas diikuti dengan
apnea

Faktor yang mempengaruhi

pernafasan
Olah raga
Nyeri akut
Ansietas
Merokok
Anemia
Posisi Tubuh
Medikasi
Cedera Batang Otak

Tekanan Darah
Tekanan darah adalah kekuatan
lateral pada dinding arteri oleh
darah yang didorong dengan
tekanan jantung

Fisiologi
Tekanan darah menggambarkan interelasi
dari curah jantung, tahanan vaskuler
perifer, volume darah,viskositas darah dan
elastisitas arteri

Curah Jantung
Adalah volume darah yang
dipompa jantung selama 1
menit

Volume Darah
Volume darah dalam sistem vaskuler

mempengaruhi tekanan darah. Volume

darah normal adalah 5000 ml. Jika volume
darah meningkat, tekanan dinding arteri
meningkat/tekanan darah meningkat.
Misalnya pada penginfusan yang cepat dan
tidak terkontrol.
Bila volume darah menurun ( kasus
hemoragi atau dehidras , tekanan daran
akan turun

Viskositas
Kekentalan darah mempengaruhi
kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil.
Hematokrit atau persentase sel darah
merah dalam darah
Hematokrit menentukan viskositas darah
Bila hematokrit meningkat, dan aliran
darah lambat, tekanan darah naik

Elastisitas arteri
Dalam keadaan normal dinding
arteri elastis
Pada dinding arteri yang kaku
bisa menaikan tekanan sistolik

Faktor yang mempengaruhi

tekanan darah
Usia
Stres
Medikasi
Variasi diurnal
Jenis kelamin
Hipertensi
Hipotensi

Tekanan darah rata-rata normal

USIA

TEKANAN DARAH

Bayi baru lahir

40 (rerata)

1 bulan

85/54

1 tahun

95/65

6 tahun

105/65

10 13 tahun

110/65

14 17 tahun

120/75

Dewasa Tengah

120/80

Lansia

140/90

Mengukur Tekanan Darah

Pengertian : Mengukur

desakan darah pada

dinding arteri

Tujuan
Untuk mengetahui pekerjaan

jantung
Untuk menentukan diagnosa
Untuk membantu penetapan
terapi

Siapa yang di ukur

Setiap pasien baru masuk rawat
Pasien dengan penyakit
jantung/ginjal/hepar, ibu hamil dll
Pasien gawat, hipertensi dan
penyakit berat
lainnya

Cara pengukuran
Persiapan alat : Tensimeter, stetoscop

dan buku catatan

Persiapan pasien/klien : Pasien/klien
diberitahu
Pelaksanaan:
Lengan baju dibuka atau digulung
keatas
Manset dari tensimeter dipasang pada
lengan atas dengan pipa karetnya
berada disisi luar lengan.

Lanjutan
Denyut nadi brankialis diraba,
stetoscop ditekankan didaerah
tersebut
Skrup Balon ditutup, pengunci air
raksa dibuka.
Balon dipompa sampai denyut arteri
tidak terdengan lagi dan air raksa
dalam pipa naik.
Skrup balon dibuka sehingga air raksa
turun perlahan-lahan. Sambil melihat
turun air raksa, dengarkan denyutan

Lanjutan
Skala permukaan air raksa pada waktu

terdengar denyutan pertama disebut

tekanan Systole, misalnya 120 mmHg
Dengarkan terus sampai terdengar
denyutan terakhir. Skla permukaan air
raksa pada waktu denyutan terakhir
disebut tekanan Dyastole, misalnya 80
mmHg
Hasil tensi dicatat : 120/80 mmHg
Beritahu hasil pengukuran pada
klien/pasien

Perhatian
Tensimeter harus dalam keadaan
baik
Letak tensimeter harus datar, tabung
air raksa tegak lurus
Memasang manset harus tepat
diatas arteri bankialis dan jangan
terlalu kencan atau terlalu kendor
Menekankan stetoscop jangan terlalu
keras
Sebelum menutup tensimeter

Konsep Inti
Tanda vital termasuk pemeriksaan fisik

terhadap suhu, nadi, tekanan darah,

pernafasan dan saturasi oksigen
Tanda vital diukur sebagai bagian dari
pemeriksaan fisik atau sebagai tinjauan
kondisi klien
Pengetahuan terhada faktor yang
mempengaruhi tanda vital membantu
petugas/perawat menentukan dan
mengevaluasi nilai abnormal
Tanda vital memberkan dasar mengevaluasi
respon intervensi pengobatan/keperawatan
Perubahan dalam satu tanda vital dapat

Terimakasih
Selamat belajar..