LAPORAN STATUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing
dr. Irman Sp.A
Oleh:
Dwi Listiany Corneli

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG
JATI
RSUD WALED CIREBON
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. SA
Usia : 6 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
BB
: 27 kg
TB
: 140 cm
Agama : Islam
Status : Pelajar
Pendidikan : SD kelas 4
Alamat : Susukan Lebak
Tanggal
masuk
RS:
10/10/2016
Tanggal
periksa :
10/10/2016

Nama Ayah : Tn.S

Umur
: 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai
Swasta
Nama Ibu : Ny.R
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Pendidikan :SMA
Alamat
: Susukan
Lebak

Anamnesis
Keluhan Utama
Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD
waled dengan keluhan batuk sejak 3
minggu SMRS. Os mengaku batuk berdahak
namun sulit dikeluarkan dan timbul kapan saja
tanpa pencetus. 1 minggu SMRS, Keluhan
pasien disertai sesak nafas hingga dirasakan
nyeri pada dada sebelah kanan pasien.

Lanjutan
saat sesak pasien lebih nyaman posisi
miring ke kanan karena sesak berkurang.
keluhan sesak saat malam hari (-), sesak
karena aktifitas (-).
keluhan pasien juga disertai demam,
demam dirasakan naik turun dan disertai
menggigil dan keluar keringat pada malam
hari. Keluhan pasien disertai dengan nafsu
makan menurun, BB menurun dalam 2
minggu terakhir.

Lanjutan
Keluhan lain seperti pilek, bersin-bersin, nyeri
menelan, dada sering berdebar (-), mual,
muntah, nyeri perut, nyeri kepala, pusing,
sering gatal-gatal, nyeri sendi, disangkal.
Menurut Keterangan orang tuanya, pasien
sering bermain ke rumah kakeknya, dimana
kakeknya pernah menderita batuk lama 2
bulan, tetapi tidak pernah diperiksa dahaknya.

Lanjutan
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat
mempunyai
keluhan
serupa
sebelumnya disangkal
Riwayat pernah dirawat di RS dengan penyakit
tertentu seperti penykit jantung disangkal
Riwayat mengonsumsi rokok, alkohol, obatobat terlarang disangkal
Riwayat
Alergi
makanan/
obat-obatan
disangkal
Riwayat sering sakit-sakitan, seperti diare
lama, demam lama tidak kunjung sembuh
disangkal

Lanjutan
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek pasien menderita batuk lama
lebih dari 2 bulan, tetapi menurut
pengakuan orang tua pasien tidak
pernah diperiksa dahaknya.
Riwayat alergi makanan dan obatobatan disangkal.
Riwayat
keluarga
yang
sedang
pengobatan paru-paru disangkal

Lanjutan
Riwayat Pengobatan
sebelumnya Os sempat dibawa ke dr.umum
sekitar rumahnya dan diberikan obat penurun
panas dan obat batuk (ibu pasien tidak mengingat
nama obatnya) namun tidak ada perubahan
Riwayat pernah mengonsumsi obat penyakit paruparu yang mengakibatkan kencing menjadi merah
disangkal
Riwayat pengobatan penyakit jantung disangkal
Riwayat pengobatan lama 6 bulan atau riwayat
putus obat disangkal

Perjalanan Penyakit
3 Minggu SMRS
1. Batuk terus
menerus,
berdahak
namun tidak
dapat
dikeluarkan(-).

2 Minggu SMRS
1. Batuk berdahak
namun tidak
dapat
dikeluarkan
2. Nafsu Makan
menurun, BB
menurun
3. Demam timbul
terus-menerus,
naik-turun,
disertai
menggigil dan
keringat pada
malam hari

1 Minggu SMRS
1. Batuk berdahak
namun tidak dapat
dikeluarkan
2. Nafsu Makan
menurun, BB
menurun
3. Demam timbul
terus-menerus,
naik-turun, disertai
menggigil dan
keringat pada
malam hari
4. Sesak (+) dan nyeri
pada dada kanan,
pasien lebih senang
miring posisi kanan

Riwayat Tumbuh Kembang

Usia

Tumbuh Kembang

0-3 Bulan

Bereaksi dan mengoceh spontan

3-6 bulan

Mulai Memegang benda disekitarnya

6-9 bulan

Mulai dapat membalikan Tubuh

9-12 bulan

Mencoba untuk bisa duduk

12-18 bulan

Mencoba berdiri dan berjalan dengan bantuan

18-24 bulan

Sudah mulai bisa berjalan sendiri

24-36 bulan

Mulai Berjalan lebih lama

Kesan

Tumbuh Kembang sesuai Usia

Riwayat Imunisasi
Imunisasi
Hepatitis B

Awal
Usia 2 hari

Ulangan
Usia 2, 6 Bulan

BCG

Usia 1 bulan

Polio

Usia 2,4,6 bulan

Usia 18 bulan

DPT-HiB

Usia 2,4,6 bulan

Usia 18 bulan dan 5

Tahun

Campak

Usia 9 Bulan

6 tahun

Kesan

Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan
dan puskesmas, selama kehamilan 5x kontrol,
mendapatkan suntik TT 2x, USG 2x dirumah sakit.
Riwayat sakit ketika hamil (-), riwayat memelihara
binatang (-).

Perinatal dan post natal

Pasien lahir normal ditolong oleh bidan, tidak ada
penyulit dalam persalinan, lahir cukup bulan, langsung
menangis, BBL: 3000gram PB: 50 cm. Riwayat infeksi,
perdarahan post partum disangkal

 Riwayat makanan dan minum

Usia

Makanan dan Minuman

0-6 Bulan

ASI Eksklusif

6-9 bulan

ASI/ PASI

9-12 bulan

ASI, PASI, MPASI (Makanan Lunak ex: bubur

Tim)

1- sekarang

Nasi + Lauk Pauk+ Buah-buahan

Kesan Usia
11 tahun

Riwayat

Makanan minuman sesuai Usia, akan tetapi

Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman
kurang
Lingkungan,
Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, tinggal

bersama istri dan anaknya, tempat keadaan rumah pasien
minim cahaya luar yang masuk ke rumah, ventilasi kurang
baik karena rumah pasien berasal di daerah padat
penduduk. Penghasilan ayahnya 1.500.000/ bulan. Biaya
pengobatan pasien menggunakan asuransi kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran: Kualitatif: CM, Kuantitatif:
GCS:15
Tanda-tanda Vital
- TD: 100/60 mmHg - RR: 28 x/m
- Nadi: 95x/m
- Sp02: 95% (tnp
02)
- Suhu: 37,6 0C belum meminum
obat panas

Status Antropometri
BB: 20 kg
TB: 110 cm
BB ideal (2n+8)
(2x6+8)= 20 kg
IMT= BB/(TB)2 =
16.5 kg/m2
Status Gizi
ditentukan
berdasarkan grafik
CDC 2000 BMI/U: <
5 Percentile
Kesan status Gizi:
Gizi Buruk

Lanjutan
Kepala: Normochephal, Distribusi rambut merata, tidak
mudah rontok, lesi(-), bekas trauma (-), benjolan
abnormal (-).
Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, reflek
cahaya +/+, isokhor.
Hidung: deviasi (-), secret(-), Pernapasan Cuping Hidung
(-).
Telinga: serumen-/-, nyeri mastoid-/-, secret (-), nyeri
tragus -/-, hiperemis -/-.
Mulut: mukosa bibir tidak kering, Sianosis (-), lidah tidak
kotor, oral Thrush (-), stomatitis (-).
Tenggorokan: orofaring tidak hiperemis, uvula tenang,
tidak tampak bercak putih, dan tonsil T1-T1 kripte
melebar dan detritus (-)

Lanjutan
Leher: Pembesaran KGB multiple (-),Pembesaran kelenjar tiroid(-)
Thorax:
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris ka/ki, retrasi subcostal (+),
Palpasi : nyeri tekan (-), expansi pernapasan tidak ada napas
tertinggal dan fremitus taktil simetris, ictus cordis teraba, thrill(-).
Perkusi : sonor, batas paru hepar normal, batas jantung paru
normal.
Auskultasi : Cor/ BJ 1,2 Reguler, Murmur(-), Gallop(-),
Pulmo/ VBS/+, Rhronki +/+ di basal paru dextra, fremitus
vocal melemah, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi : Datar, lesi (-), pelebaran pembbuluh darah(-), pulsasi
aorta (-)
Auskultasi : Bu(+), tidak meningkat, tidak ada suara tambahan
Perkusi : Timpani disemua lapang abdomen
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), ginjal
tidak teraba .

Lanjutan
Ekstremitas: Akral hangat, CRT< 2 detik, Pteche(-), lesi
(-) sianosis(-), ikterik (-)
Status Neurologis:
Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski 1,2 (-),
lasegeue and kernig test (-)
Saraf Otak: Tidak dilakukan
Refleks Fisiologis: refleks Biseps dan Patella normorefleks
Refleks Patologis: Babinsky test (-)
Motorik: kekuatan otot normal, normotonus
Sensorik: rangsang taktil (+)

Pemeriksaan Penunjang
7-10-2016
Hb 12.2
Ht 35
Tr 232000
L 20.600
Diff.count 0/0/0/36/0/5
LED 81

Serologi:
S.Thypi O 1:80
S. Parathypi A-O 1:80
S.Parathypi B-O (-)
S. Parathypi C-O (-)
S. Thypi H (-)
S. Parathypi A-H (-)
S. Parathypi B-H (-)
S. Parathypi C-H (-)

10-10-2016
Hb 11.7
Ht 34
Tr 389000
L 19.900
Diffcount 0/0/1/75/13/11
PPD test (+) undulasi,
diameter >10 mm

12-10-2016

Hb 11.4
Ht 35
Tr 375000
L 16400
Diffcount 0/1/0/65/3/5

Foto rontgen thorax

Resume
Anamnesis :
Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD waled dengan
keluhan batuk sejak 3 minggu SMRS. Os mengaku batuk
berdahak namun sulit dikeluarkan dan timbul kapan saja tanpa
pencetus. 1 minggu SMRS, Keluhan pasien disertai sesak nafas
hingga dirasakan nyeri pada dada sebelah kanan pasien. saat
sesak pasien lebih nyaman posisi miring ke kanan karena sesak
berkurang. keluhan pasien juga disertai demam, demam dirasakan
naik turun dan disertai menggigil dan keluar keringat pada malam
hari. Keluhan pasien disertai dengan nafsu makan menurun, BB
menurun dalam 2 minggu terakhir.
Menurut Keterangan orang tuanya, pasien sering bermain
kerumah kakeknya, dimana kakeknya pernah menderita batuk
lama 2 bulan, tetapi tidak pernah diperiksa dahaknya.
Pemeriksaan Fisik : TD: 100/60 mmHg, RR: 28 x/m, Nadi: 95x/m,
Sp02: 92% (tnp 02), Suhu: 37,6 0C belum meminum obat panas.
Status Gizi Buruk, Retraksi (-) Pulmo/ VBS/+, Rhronki +/- di basal
paru dextra, wheezing -/Pemeriksaan Penunjang: Hb: 11,5, HT: 32%, Tro: 152.000, Leu:
8400, LED: 25mm/Jam (Meningkat), Hasil Foto thorax: kesan: Kp

Diagnosis
Skoring TB
Kontak TB : 2 (Laporan Keluarga)
PPD test
: 3 (positif lebih dri 10 mm)
Berat Badan: 2 (Klinis Gizi Buruk)
Demam : 1 (2 minggu)
Batuk Kronik
: 1 (I bulan)
Pemb KGB : 0 (lebih 1 cm, lebih dari 1 KGB dan tidak nyeri)
Pembengkakan Tulang/sendi : 0
Foto Thorax : 1 (Gambaran Sugestif mendukung TB)
Total Score: 11

Diagnosis Banding
Tuberculosis paru + efusi pleura ringan + Malnutrisi Berat
Pleuritis TB + efusi pleura ringan + malnutrisi berat
Bronkopneumonia + efusi pleura ringan + malnutrisi berat

Diagnosis Kerja
Tuberculosis paru + efusi pleura ringan + Malnutrisi Berat

TERAPI
Non Medikamentosa
- Tirah Baring di ruang Isolasi memakai masker
- Makan makanan TKTP (Tinggi Protein dan
Tinggi Karbohidrat) menggunakan rumus EER
(estimated Energy Requirements) : kkal/hari
- Konsultasi Bagian Gizi
- 02 2 L/m / Nasal kanul
- NGT dekompresi, menjaga agar tidak aspirasi
dan untuk akses makanan dan obat
- Check SgOT, SgPT sebelum terapi

TERAPI
Medikamentosa:
IVFD RL 500cc/ 6 Jam
OAT untuk fase Intensif selama 2 bulan
- Isoniazid 3x 200 mg tab
- Rifampicin 3x 300 mg tab
- Pirazinamid 3x 700 mg tab
Santagesic 4x300 mg IV bila demam > 38
Prednisone 3x20 mg selama 2-6 minggu
kemudian tappering off 2-6 minggu kemudian
Apecur syr 1x1 cth

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad Bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

TERIMAKASIH