ADVANCED HEART FAILURE

Oleh: Joandre Fauza

Pembimbing: Dr. Nurkhalis, Sp.JP-FIHA

KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. AA
Umur: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Labuhan Haji, Aceh Selatan
CM : 1-01-72-39
Tanggal Masuk : 4 September 2014
Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambaha: Cepat lelah, batuk
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUZA dengan keluhan sesak napas dan cepat lelah yang
sudah dirasakan 6 bulan ini dan memberat sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan ini dirasakan pada saat beraktivitas seperti berjalan
ke kamar mandi, dan sesak nafas berkurang ketika pasien istirahat. Pasien
mengeluh sering terbangun dua tiga jam setelah tidur di malam hari
karena sesak dan batuk. Rasa ini membaik ketika pasien duduk beberapa
menit. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan dua sampai tiga buah
bantal. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca atau paparan debu.
Batuk yang dirasakan pasien tidak berdahak dan terkadang pasien
mengeluh nyeri dada ketika batuk namun nyeri dadanya tidak menjalar.
Tidak ada mual dan muntah. Pasien tidak nafsu makan sejak 1 minggu
terakhir. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita darah tinggi yang mulai diketahui 6 bulan yang lalu dan
pernah dirawat di rumah sakit umum daerah aceh selatan karena stroke
iskemik 6 bulan yang lalu. Riwayat penyakit diabetes tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien pernah mengalami stroke.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tidak pernah menjaga pola makan. Pasien juga mengaku tidak pernah
berolahraga. Pasien merokok 2-3 bungkus perhari. Kebiasaan merokok sudah
dimulai saat usia 20 tahun. saat ini pasien telah berhenti merokok sejak
mengalami stroke.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan yang di dapatkannya saat pasien
dirawat di rumah sakit daerah. Namun pasien lupa nama obatnya. Pasien ada
mengkonsumsi obat herbal untuk meringankan penyakitnya. Pasien tidak
pernah mengontrol kembali penyakitnya

Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

Usia 56 tahun
Jenis kelamin
Faktor Risiko Yang Dapat Dimodifikasi
Tidak pernah berolahraga
Hipertensi
Tidak pernah mengontrol penyakit
Tidak pernah menjaga pola makan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan Umum

: Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 36.6 0C (aksila)
Status General

Kulit
Warna :
Turgor :
Ikterus :
Anemia:
Sianosis

Sawo matang
cepat kembali
(-)
(-)
: (-)

Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna putih.
Mata : Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

Mulut
Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi Geligi : Karies (+), gigi tanggal (+)
Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa
: Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk: Kesan simetris
Kel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ

: (-), R - 2 cmH2O

Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thoraks Depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak: Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal Thoracal
Retraksi
: (-)
Palpasi

: Nyeri (-), Fremitus taktil normal

Perkusi

: Sonor (+)

Auskultasi: Ves (+), Rh kering (+) di di lapangan paru bagian depan atas dan bagian belakang tengah di
sebelah kiri, Wh (-)

Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis terlihat di ICS V Linea Axilaris Anterior
Sinistra
Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra
Perkusi: Batas jantung atas : di ICS II linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan : di Linea Parasternalis Dekstra
Batas jantung kiri

: di ICS V linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi: BJ I > BJ II di katup mitral, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)
Hepar/ Lien/ Renal tidak dapat diraba
Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : pucat dan edema tidak ditemukan

Laboratorium 4
september 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis Leukosit

14.2
10,5
160
39

13 -17 gr/dl
4.1-10.5 x 103/ul
150 - 400 x 103/ul
40 - 55 %

Eosinofil
Basofil
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
Kimia Klinik
Protein Total
Albumin
Globulin
Kreatinin darah
Ureum darah
As. Urat darah
Total kolesterol
HDL
LDL
Trigliserida
HBA1C
Glukosa Darah Puasa

0
0
82
12
6
68
25
36
2
6

1-3%
0-1%
50 - 70 %
25 - 40 %
2-8%
76 96 fl
27 32 pg
32- 36 g/dl
1 7 detik
5 15 detik

6,3
2,9
3,4
1,5
71
12,6
169
19
103
110
7,3
122

6,3 8,3 U/l

3,2 5,2 g/dl
1,3 3,2 g/dl
0,6 1,1 mg/dl
20 45 mg/dl
3 7 mg/dl
< 200 mg/dl
>45 mg/dl
<150 mg/dl
30 200 mg/dl
< 6,3%
60 110 mg/dl

Natrium

142

135 - 145 meq/l

Kalium

4.3

3.5 - 4.5 meq/l

Chlorida
Urinalisis
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Blood
Sedimen Urine
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Hyalin Cash

111

110. meq/l

1,010
5,0
Negatif
Negatif
Positf
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

(1,0103 1,030)
(5-9)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
(negatif)
(negatif)

6-8
0-1
2-4
(+)

(0-5 /LPB)
(0-2 / LBP)
(0-2 /LPK)
(negatif)

Elektrokardiografi (7 September
2014)

Kesan: Sinus ritme, HR: 83x/menit, normoaxis,

kesan hipertropi atrium kanan, old infarct anterolateral.

Ekokardiografi (4 September 2014)

Kesimpulan:
- Fungsi sistol LV menurun, EF 10%
- Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 1,2 Cm
- gangguan restriktif
- MR Moderate, TR Mild
- Sec (+), Fresh Thrombus (+)

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Advanced Heart Failure
2. Fresh Trombus
PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
Bed rest semi fowler
Diet jantung 3 1900 kkal/hari
Kurangi asupan garam
Meningkatkan konsumsi buah dan sayur, dan kurangi konsumsi lemak
Medikamentosa
Inj. Arixtra 2,5 cc/hari (Fondaparinux; antikoagulan)
Ascardia 1 x 80 mg (Aspirin; Antiplatelet)
Plavix 1 x 75 mg (Clopidogrel; Antiplatelet)
Canderin 1 x 8 mg (Candesartan cilexetil; Angiotensin Reseptor Bloker)
Beta one 1 x 2,5 mg (Bisoprolol; B-Bloker)
Farsix 1x 40 mg (Furosemide; Diuretik)
Spirola 1 x 25 mg (Spironolakton; Diuretik hemat kalium)
Stator 1 x 20 mg (Atorvastatin; Statin)
Nichodryl 3 x CI (Diphenhydramine)

PLANNING
PCI
Kardiologi nuklir: Single Photon Emission Computed Tomography dan
Positron Emission Tomography
Terapi sel punca
Transplantasi Jantung

PROGNOSIS
Quo ad Vitam: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam
: Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

ANJURAN KETIKA PULANG

Perbanyak istirahat di rumah
Olahraga teratur
Hindari makanan berlemak dan mengandung garam yang berlebih
Minum obat yang teratur
Kontrol ke poliklinik jantung

DISKUSI

Anamnesa
keluhan sesak napas
dan cepat lelah yang
sudah dirasakan 6
bulan.

Pembahasan
Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja
pernafasan akibat kongesti vaskular paru
yang mengurangi kelenturan paru.
Meningkatnya aliran udara juga
menimbulkan dispnea. Seperti juga
spektrum kongesti paru yang berkisar dari
kongesti vena paru sampai edema
interstisial dan akhirnya menjadi edema
alveolar, maka dispnea juga berkembang
progresif.

Gagal ke depan pada ventrikel kiri

menimbulkan tanda tanda
berkurangnya perfusi ke organ organ.
Aliran darah dialihkan ke organ
nonvital demi mempertahankan perfusi
ke jantung dan otak. kurangnya perfusi
pada otot rangka menyebabkan

Anamnesa

Pembahasan

Keluhan ini dirasakan

pada saat beraktivitas
seperti berjalan ke
kamar mandi, dan sesak
nafas berkurang ketika
pasien istirahat.

Dispnea de effort. Sesak yang dipresipitasi

oleh aktifitas fisik. Hal ini dikarenakan
jantung tidak bereaksi dengan normal
ketika ada beban tambahan seperti
aktivitas, dimana pada kondisi gagal
jantung yang berat cardiac output yang
dikeluarkan oleh jantung tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan oksigen saat
aktivitas.

Anamnesa

Pembahasan

Pasien mengeluh sering

terbangun dua tiga
jam setelah tidur di
malam hari karena
sesak dan batuk. Rasa
ini membaik ketika
pasien duduk beberapa
menit.

Dispnea nokturnal paroksismal (paroxysmal

nocturnal dyspnea, PND).
Sesak yang terjadi secara tiba-tiba selama
tidur. Umumnya terjadi 2-4 jam setelah
tertidur. Secara gradual akan berkurang
(dalam 10-20 menit) setelah posisi duduk.

Anamnesa

Pembahasan

Pasien lebih nyaman

Orthopnea disebabkan oleh redistribusi
tidur menggunakan dua aliran darah dari bagian bagian tubuh
sampai tiga buah bantal. yang dibawah kearah sirkulasi
sentral.reabsorbsi cairan interstisial dari
ekstremitas bawah juga mengakibatkan
kongesti vaskular lebih lanjut. Pada saat
berbaring terlentang aliran balik vena
sistemik ke jantung kanan meningkat,
menyebabkan aliran darah ke paru
meningkat.
Derajat orthopneu dapat dinilai dengan
banyaknya bantal yang digunakan oleh
penderita.

Anamnesa
Pasien tidak pernah
menjaga pola makan.
Pasien juga mengaku
tidak pernah
berolahraga.

Pembahasan
Kekurangan aktifitas fisik merupakan faktor
resiko PJK. Olah raga aerobik yang teratur
berperan penting dalam mencegah
penyakit jantung dan pembuluh darah.
Penelitian selama 13 tahun menunjukan
siapan saja yang teratur berolah raga aktif
atau aktif secara fisik menunjukan survival
yang lebih baik dibanding yang tidak ada
sama sekali. Olah raga dapat mengontrol
kolesterol darah, diabetes dan obesitas,
juga mengontrol tekanan darah.

Anamnesa
Pasien merokok 2-3
bungkus perhari.
Kebiasaan merokok
sudah dimulai saat usia
20 tahun. saat ini pasien
telah berhenti merokok
sejak mengalami stroke.

Pembahasan
Kandungan nikotin ini lebih tinggi dalam
darah ketika diisap. Nikotin dapat
meningkatkan denyut jantung dan
teknanan darah, menyempitkan pembuluh
darah, merusak jaringan paru akibat
gangguan biokimia dan neurotransmitter
yang kompleks.
Hipoksia timbul karena hemoglobin lebih
mudah berikatan dengan CO yang bersifat
radikal bebas. Radikal bebas ini akan
merusak endotel pembuluh darah,
meningkatkan agregasi trombosit yang
menyebabkan trombosis.
Merokok juga dapat menyebabkan reaksi
perdangan pada saluran pernafasan yang
akan merngsang makrofag sehingga terjadi
inflamasi berulang dan dapat berlanjut
menjadi aterosklerosis.

Anamnesa
Inj. Arixtra 2,5 cc/hari
(Fondaparinux;
antikoagulan)

Pembahasan
Bila tidak ada kontraindikasi, pada
penderita gagal jantung berat dengan EF <
30% dapat diberikan antikoagulan untuk
mencegah cardui-embolic.
Antikoagulan diberikan untuk mencehag
generasi thrombin dan aktivitasnya.
Kombinasi antikoagulan dan antiplatelet
sangat efektif dalam mengurangi serangan
jantung akibat trombosis.

Anamnesa
Ascardia 1 x 80 mg
(Aspirin; Antiplatelet)
dan Plavix 1 x 75 mg
(Clopidogrel;
Antiplatelet).

Pembahasan
Peran agregasi platelet sangat besar pada
propagasi trombus. Pemberian harus
dilakukan secepatnya untuk mnegurangi
resiko komlikasi iskemia akut dan
aterotrombosis. Aspirin merupakan
prototype dari kelas obat-obat
penghambatan metabolism prostaglandin.
Aspirin menghambat sintesis thromboxane
A2 melalui asetilasi irreversible pada enzim
cyclooxygenase. Prostaglandin
thromboxane A2 merupakan produk
arakhidonat yang menyebabkan plateletplatelet darah mengubah bentuk dan
beragregasi.
Penilainaan resiko terjadinya stroke emboli
pada pasien ini adalah:
- CHADS2VAS2 SCORE= 5 yaitu 6,7% dalam
1 tahun.
Penilaian resiko perdarahan pada pasien

Anamnesa
Canderin 1 x 8 mg
(Candesartan cilexetil;
Angiotensin Reseptor
Bloker)

Pembahasan
Menghambat vasokonstriksi dengan cara
menghambat sintesis atau menghambat
kerja angiotensin II, sehingga menyebabkan
vasodilatasi yang berimbang dan
menurunkan after-load. Penurunan kadar
angiotensin jaringan juga menurunkan
aktivitas simpatis, dan menurunkan
remodeling jangka panjang dari jantung
dan pembuluh darah.

Beta one 1 x 2,5 mg

(Bisoprolol; B-Bloker)
B-Bloker yang terbukti dapat meningkatkan
EF, menurunkan after-load, memperbaiki
gejala dan menurunkan angka kematian
pasien gagal jantung adalah metoprolol,
bisoprolol dan carvediol. Start slow and go
slow adalah cara pemberian b-bloker pada
pasien gagal jantung.

Anamnesa
Farsix 1x 40 mg
(Furosemide; Diuretik)
dan Spirola 1 x 25 mg
(Spironolakton; Diuretik
hemat kalium)

Pembahasan
Merupakan diuretik kuat. Cara kerja pada
gagal jantung adalah denganmenurunkan
retensi garam dan air sehingga mengurangi
beban awal jantung (preload). Efek kerja
dari furosemid lebih cepat (30 menit
setelah pemberian, masa kerja 4-6 jam)
Penambahan suatu diuretika hemat-kalium,
dalam hal ini adalah spironolakton, dapat
menurunkan ekskresi kalium secara
bermakna. Spironolakton juga terbukti
dapat menurunkan kesakitan dan kematian
pada pasien dengan gagal jantung yang
parah yang juga mendapatkan penghambat
ACE dan terapi standar lain, termasuk dosis
penuh loop diuretic.

Anamnesa
Stator 1 x 20 mg
(Atorvastatin; Statin)

Nichodryl 3 x CI
(Diphenhydramine dan
Ammonium Choride)

Pembahasan
Statin adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan kadar kolesterol dengan cara
menghambat enzim HMG-CoA reductase
yang memainkan peran penting dalam
produksi kolesterol di hati. Penghambat
reduktase meningkatkan jumlah reseptor
Low Density Lipoprotein (LDL) dengan
afinitas tinggi sehingga mengurangi
simpanan LDL plasma. Terjadi pula
penurunan trigliserida plasma yang sedikit
dan peningkatan kadar kolesterol HDL.
Merupakan obat batuk yang mengandung:
Diphenhydramine HCl yang mempunyai
sifat sebagai antihistamin dan bekerja
menghambat efek histamin pada pembuluh
darah bronkus dan bermacam-macam otot
polos, serta menghambat peninggian
permeabilitas kapiler. Ammonium Chloride
yang mempunyai sifat sebagai ekspektoran

TERIMA KASIH