Enrique Portugal Galdos

Mdico Intensivista
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PRESIN PARCIAL DE GASES RESPIRATORIOS A NIVEL DEL MAR

AIRE
AIRE
ATMOSFRICO HUMIDIFICADO

AIRE
ALVEOLAR

AIRE
ESPIRADO

N2

597 (78,62%)

563,4 (74,09%)

569 (74,9%)

566 (74,50%)

O2

159 (20,84%)

149,3 (19,67%)

104 (13,60%)

120 (15,70%)

CO2

0,3 (0,04%)

0,3 (0,04%)

40 (5,30%)

27 (3,60%)

H2O

3,7 (0,50%)

47,0 (6,20%)

47 (6,20%)

47 (6,20%)

TOTAL

760 mmHg

760 mmHg

760 mmHg

760 mmHg

CAMBIOS DE LA PaO2 CON LA EDAD

PaO2
Normal
Aceptable
Hipoxemia
Recin nacido
60
70
80
90

aos
aos
aos
aos

> 97 mmHg
> 80 mmHg
< 80 mmHg
40 70 mmHg
> 80 mmHg
> 70 mmHg
> 60 mmHg
> 50 mmHg

Hipoxemia

PaO2

LEVE

< 80 mmHg

MODERADA

< 60 mmHg

GRAVE

< 40 mmHg

CURVA DE

DISOCIACIN

DE LA Hb

CAMBIOS POR
EFECTO DE LA
T

RELACIN ENTRE PAO2 Y SATURACIN DE

OXIGENO
PaO2 en mmHg

SATURACIN DE O2

677

100%

1,0

100

98,4%

0,984

80

95%

0,95

59

90%

0,90

48

80%

0,80

40

73%

0,73

30

60%

0,60

26

50%

0,50

23

40%

0,40

21

21%

0,21

18

18%

0,18

VRI 3.000 cc

Vt 500 cc
VRE 1.100 cc

VR 1.200 cc

La hipoxemia se define como una PaO2 menor de 80

mmHg, cuando se respira aire ambiente.
El tratamiento ms antiguo es la administracin de
atmsferas aumentadas de oxgeno.
Los efectos directos de inspirar fracciones de
oxgeno inspirado (FiO2) por encima de 21% son:

Puede aumentar las tensiones de O2 alveolar.

Puede disminuir el trabajo respiratorio
necesario para mantener una PaO2 deseada.
Puede disminuir el trabajo miocrdico
necesario para mantener una PaO2 dada.

OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA
Tratar la hipoxemia: Cuando la hipoxemia arterial es resultado
de disminucin de las tensiones de oxgeno alveolar, puede
mejorar en forma notable con el aumento de la FiO2.
Disminuir el trabajo respiratorio: El aumento de trabajo
ventilatorio es una respuesta comn a la hipoxemia o hipoxia.
Atmsferas enriquecidas de oxgeno pueden permitir un
intercambio gaseoso alveolar ms normal para mantener niveles
de oxgeno alveolar adecuados. El resultado es una disminucin
de la necesidad de ventilacin total.
Disminuir el trabajo miocrdico: El sistema cardiovascular es
un mecanismo primario para compensar la hipoxemia o hipoxia.
La oxgenoterapia puede apoyar en forma efectiva muchos
estados patolgicos, disminuyendo o evitando la necesidad de un
trabajo miocrdico aumentado.

ADMINISTRACIN DE OXGENO

Las variaciones normales en la distribucin de la

ventilacin y flujo sanguneo pulmonar hacen
imprctica y compleja la medicin de las
concentraciones de oxgeno alveolar.
Pueden ocurrir variaciones significativas en la
concentracin de oxgeno a travs de los ciclos
inspiratorio y espiratorio; no hay acuerdo
universal sobre dnde y cundo hacer las
mediciones.

ADMINISTRACIN DE OXGENO

Es necesario tener una medicin que se pueda

utilizar en forma fcil, rpida y compatible con el
marco clnico, para reflejar las concentraciones de
oxigeno inspirado; la FiO2 es el estndar clnico.
Dado que el juicio final sobre la adecuacin de la
oxigenoterapia se hace mediante el anlisis de los
gases sanguneos (AGA) y el examen clnico, los
requisitos principales para la administracin de
oxgeno son compatibilidad y control.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO

La lgica dicta que el enfoque ms razonable es

definir la FiO2 como la concentracin mensurable o
calculable de oxgeno administrada al paciente.
Ej.- Si un Volumen tidal (Vt) de 500 ml de mezcla
gaseosa se compone de 250 ml de oxgeno, la
Fraccin Inspirada de O2 es de 0,5 (50%).
Para este fin, no importa la distribucin de los gases
en el rbol traqueobronquial ni en el parnquima
pulmonar; slo interesa, en el ejemplo, que el 50%
del aire inspirado sea oxgeno (O2).

ADMINISTRACIN DE OXIGENO

Esta consideracin brinda una terminologa

compatible, prctica y entendible, que se
aplica con facilidad a cualquier mtodo de
oxgenoterapia.
La oxgenoterapia confiable es una cuestin
de metodologa y comprensin total de los
sistemas de administracin de oxgeno.

ADMINISTRACIN DE MEZCLA DE GASES

1. Sistemas de re-respiracin.- Tiene un reservorio en la lnea
espiratoria y un absorbente de dixido de carbono, de modo
que el aire exhalado menos el CO2 puedan volver a entrar en el
sistema inspiratorio.

ADMINISTRACIN DE MEZCLA DE GASES

1.SISTEMAS DE RE-RESPIRACIN.-

ADMINISTRACIN DE MEZCLA DE GASES

1. SISTEMAS DE NO RE-RESPIRACIN.- Ideados
para que los gases exhalados tengan un contacto
mnimo con los gases inspiratorios.
En la mayor parte de casos, slo es una cuestin de dar
salida a los gases exhalados hacia la atmsfera a travs
de vlvulas de una sola va.
Una ventaja importante es que el CO2 exhalado no est
relacionado con el sistema de gases inspiratorios.

SISTEMAS DE NO RE-RESPIRACIN
No obstante, debe administrarse un flujo gaseoso suficiente
para satisfacer los requerimientos del volumen minuto y del
ndice mximo de flujo.
En general, se realiza mediante un reservorio
inspiratorio que permite disponer de una
cantidad adicional de gas durante los
momentos transitorios, cuando las demandas
inspiratorias estn ms all de la capacidad
del flujo uniforme administrado por el aparato.

SISTEMAS DE NO RE-RESPIRACIN

Para asegurar la administracin suficiente de gas,

se desarrollaron los Sistemas de No Re-respiracin,
en los cuales una vlvula unidireccional permite el
ingreso del aire ambiente si el sistema no es
adecuado para satisfacer las necesidades
ventilatorias, con lo que se logra volmenes minuto
y de flujo inspiratorio mximo adecuados.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO

La oxigenoterapia moderna se administra en forma

adecuada mediante Sistemas de No Re-respiracin
por que:

1. El oxgeno no es explosivo.
2. El costo no es prohibitivo.
3. Se evita con facilidad el
reingreso de CO2 en el
sistema.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO

El sistema de alto flujo es aquel en el cual la

salida de gas del aparato es suficiente para
satisfacer todas las necesidades inspiratorias.
En el sistema de bajo flujo la salida de gas
del aparato no es suficiente para satisfacer
todas las demandas inspiratorias, debiendo
utilizarse aire ambiente para proveer parte de
la atmsfera inspirada.

Son sistemas que no proveen gas suficiente para

suministrar toda la atmsfera inspirada; por lo
tanto, parte del Volumen tidal (Vt) debe ser aportado
mediante la respiracin de aire ambiente.

Pueden aportar cualquier concentracin de

oxgeno, desde 21% a > 80%.
Las variables que controlan la FiO2 son:

1. Tamao del reservorio de oxgeno,

2. Flujo de oxgeno, y
3. Patrn ventilatorio del paciente.

Estos sistemas se usan por tradicin,

familiaridad, confort del paciente,
economa y disponibilidad, no por su
exactitud y seguridad.
Los sistemas de bajo flujo
dependen principalmente de
la existencia de un
reservorio de oxgeno y su
dilucin con aire ambiente.

Los reservorios de oxgeno pueden

ser nasofaringe, orofaringe, una
mscara o una bolsa de reservorio.

Existen lineamientos para estimar la FiO 2 que un

aparato de bajo flujo determinado, con un flujo de
oxgeno dado, entregar al paciente.
La FiO2 en un sistema de bajo flujo vara muchsimo
con los cambios de:

1. Volumen tidal (Vt).

2. Frecuencia respiratoria (FR).
3. Volumen minuto (VM), y
4. Patrn ventilatorio.

En un sistema de bajo flujo:

1. Cuanto > Vt o FR < FiO2.
2. Cuanto < Vt o FR > FiO2.

Un sistema de bajo flujo

suministra concentraciones
constantes de oxgeno
siempre que no cambie el
patrn ventilatorio.

CNULA NASAL
Tubo plstico con dos prolongaciones para colocar
dentro de las fosas nasales.
Su correcto uso requiere que la nariz est libre de
obstruccin y las prolongaciones de la cnula estn
correctamente posicionadas (siguiendo la curvatura
del pasaje nasal).

CNULA NASAL
Es capaz de aportar un rango de FiO2 de 0,24 a 0,44
dependiendo del flujo fijado.
Como norma general, por cada 1 L / min aadido, la
concentracin de O2 sube 4%.
No se debe pasar de flujos de 5 6 L / min por que
resultan incmodos, secan la mucosa nasal, pueden
causar epistaxis y no consiguen aumentar la FiO2.
Por encima de 4 L / min es obligatorio humidificar.

CNULA NASAL
Una CBN con un flujo mayor de 6 litros aumenta
poco la [FiO2], principalmente por que est lleno el
reservorio anatmico (nariz + nasofaringe +
orofaringe = 1/3 del espacio muerto anatmico).
Ventajas: es confortable, bien tolerada, el paciente
puede comer y beber, es til en pacientes con EPOC
y puede usarse con humidificacin.
Desventajas: puede causar llagas por presin
alrededor de odos y en nariz, y puede secar e irritar
la mucosa nasal.

MSCARA FACIAL SIMPLE

La ubicacin de la mscara sobre el rostro aumenta
el tamao del reservorio de oxgeno ms all de
los lmites del reservorio anatmico (50 ml); por lo
tanto puede aportar una FiO2 mayor.

MSCARA FACIAL SIMPLE

El flujo de oxgeno debe ser suficiente, lo usual,

> 5 L / min, para prevenir la acumulacin y rerespiracin del gas exhalado, rico en CO2.
Con flujos altos la FiO2 puede llegar a 0,6 pero a
menores dbitos no supera ni aporta nada a la
cnula nasal.

Flujos de 10 L / min no
incrementan apreciablemente la
FiO2 por que el reservorio
dentro de la mscara est lleno.

MSCARA FACIAL SIMPLE

La mscara facial simple tiene agujeros

laterales para la entrada de aire ambiente y
la liberacin de los gases exhalados.
No tiene vlvulas ni bolsa de reservorio.
Tiene una prensa de metal flexible que se
ubica sobre el puente de la nariz para crear
un sello para prevenir la prdida de gas.

MSCARA FACIAL SIMPLE

Ventajas: simple, muy ligera, puede
usarse con humidificacin, aporta
FiO2 > 0,6.
Desventajas: puede ser considerado confinante por
el paciente quien puede sentir la necesidad de
retirarse la mscara para hablar; limita el acceso al
rostro del paciente para expectorar, secar
secreciones y otras necesidades; causa disconfort
cuando hay trauma o quemadura facial; puede causar
sequedad o irritacin de los ojos.

MSCARA CON RESERVORIO

Mscara de re-respiracin parcial: ( FiO2 0,6 a 0,8 )
Es similar a la mscara facial simple, con la adicin de
una bolsa de reservorio para oxgeno. El incremento
del reservorio de oxgeno ms all del tamao del
reservorio anatmico permite aportar FiO2 > a 0,60.

MSCARA CON RESERVORIO

Mscara de re-respiracin parcial:

El flujo de oxgeno debe ser ajustado

para que la bolsa slo se desinfle
alrededor de 1/3 de su capacidad en
la inspiracin.
Durante la inspiracin el paciente
toma aire de la mscara, de la
bolsa y del medio ambiente, a
travs de los orificios en la
mscara.

MSCARA CON RESERVORIO

Mscara de re-respiracin parcial:

Durante la espiracin el primer 1/3

del gas exhalado ingresa a la bolsa
de reservorio (gas rico en O2,
hmedo y caliente con poco CO2.
Si el flujo de oxgeno del sistema es
lo bastante alto para mantener la
deflacin de la bolsa en ms de 1/3
de su volumen durante la inhalacin,
el CO2 exhalado no se acumula en la
bolsa de reservorio.

MSCARA CON RESERVORIO

Mscara de re-respiracin parcial:

MSCARA CON RESERVORIO

Mscara de re-respiracin parcial:

Ventajas: aporta una FiO2 > 0,60 en la hipoxemia
moderada y severa; y conserva el oxgeno exhalado
del reservorio anatmico.
Desventajas: el flujo insuficiente puede llevar a rerespiracin de CO2; los pacientes con hipoxemia severa
pueden tener sensacin de claustrofobia; la mscara
impide el acceso a la boca para comer, beber o
expectorar; en pacientes con disnea severa un flujo de
15 L / min puede ser insuficiente para su necesidad
ventilatoria; el alto flujo de oxgeno puede causar
sequedad e irritacin de los ojos.

MSCARA CON RESERVORIO

MSCARA DE NO RERESPIRACIN:
Es semejante a la mscara de re-respiracin
parcial; pero tiene una vlvula unidireccional
entre la bolsa de reservorio y la mscara y
sobre los orificios de exhalacin de la mscara.
El propsito de stas vlvulas es
prevenir la exhalacin de gases al
interior de la bolsa y la entrada de aire
ambiental, respectivamente.

MSCARA CON RESERVORIO

MSCARA DE NO RERESPIRACIN:
En la inspiracin, las vlvulas de la
mscara se cierran y la vlvula
entre la bolsa de reservorio y la
mscara se abre permitiendo la
inspiracin de O2 al 100%.
El flujo debe ser fijado para
prevenir el colapso de la bolsa de
reservorio en la inspiracin.

MSCARA CON RESERVORIO

MSCARA DE NO RERESPIRACIN:

En la espiracin, las vlvulas

de la mscara se abren y la
vlvula entre la bolsa y la
mscara se cierra,
permitiendo la liberacin al
ambiente del gas exhalado e
impidiendo su entrada a la
bolsa de reservorio.

MSCARA CON RESERVORIO

MSCARA DE NO RERESPIRACIN:

MSCARA CON RESERVORIO

MSCARA DE NO RERESPIRACIN:

Ventaja: aporta una FiO2 > 80% a pacientes con

hipoxemia severa cuando no se cuenta con personal
entrenado para intubacin orotraqueal y permite
posponer el procedimiento.
Desventajas: disconfort por el ajuste de la mscara
con posible sensacin de claustrofobia; limita el
acceso a la boca para comer, beber o expectorar;
posible falla de las vlvulas unidireccionales e
irritacin de los ojos por el alto flujo de oxgeno.

Son aquellos en los cuales el ndice de flujo y la

capacidad de reserva son adecuados para brindar
la atmsfera inspirada total.

El paciente slo respira el gas que suministra

el aparato.
Estos sistemas pueden administrar concentraciones
altas y bajas de oxgeno.
La mayor parte de los sistemas utilizan un mtodo de
atrapamiento de gas para brindar una FiO2 especfica
y flujos adecuados.

El principio de mezcla de chorros de presin

constante, establece que una velocidad rpida del
gas a travs de un orificio limitado crea fuerzas
cortantes viscosas que atrapan el aire en la corriente
principal.
El flujo rpido del O2 desde el orificio crea fuerzas
cortantes viscosas que atrapan el aire ambiente en una
proporcin especfica, de modo que la variacin en el
tamao del orificio o puerta de atrapamiento producir
una variacin en la FiO2, mientras que variaciones en el
ndice de flujo de oxgeno determinarn el volumen total
de gas suministrado por el dispositivo.

Un sistema de alto flujo debe ser capaz de

satisfacer el pico inspiratorio del paciente
para asegurar una FiO2 adecuada.
El reservorio del dispositivo es importante,
pero el ndice de flujo es, sin duda, el factor
ms importante.
Desde el punto de vista clnico, esto se logra
asegurndose de que el dispositivo
suministre, por lo menos, cuatro veces el
volumen minuto medido del paciente
(VM = FR x Vt).

Ventajas de los Sistemas de Alto Flujo:

1. Suministran valores constantes y predecibles
de FiO2, la que no es afectada por cambios
en el esquema ventilatorio del paciente,
2. Puede controlarse la temperatura y humedad
del gas por que se suministra toda la
atmsfera inspirada.
Sus Desventajas son costo y disconfort del paciente.

MSCARA VENTURI

Se parece mucho a la mscara facial simple, sin

embargo, tiene colocado un adaptador jet entre
la mscara y la tubuladura de la fuente de
oxgeno.

MSCARA VENTURI
La FiO2 es modificada por
alteracin en el tamao de las
puertas de entrada de aire o por
variacin en el dimetro del orificio
del jet, ya que ambos afectan la
cantidad de aire que ingresa al
sistema.
El flujo adecuado para cada valor
de FiO2 usualmente est inscrito
sobre el adaptador jet.

Ventajas: aporte muy predecible de O2 y es til

en pacientes que requieren un aporte excesivo
de oxgeno.
MSCARA VENTURI

Desventajas: limita el acceso a la boca de los

pacientes para comer, beber o expectorar; la
mscara puede generar sensacin de
claustrofobia e irrita los ojos a causa del alto flujo
de oxgeno.

OXIGENOTERAPIA PARA VENTILACIN

ESPONTNEA
Flujo
(L/min)

FiO2

1
2
3
4
5
6

0,24
0,28
0,32
0,36
0,40
0,44

CANULA NASAL

SISTEMA
S DE
BAJO
FLUJO

SISTEMA
S DE
ALTO

MSCARA FACIAL
MSCARA con/ Rerespiracin
DE
RESERVORI sin/ ReO
respiracin

MSCARA VENTURI

5
6
7

- 6
- 7
- 8

0,40
0,50
0,60

10 - 15

0,60 - 0,80
> 0,80

3
4
5
7
10

0,25
0,26
0,28
0,30
0,35

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON USO DE 02

1. Hipoventilacin y narcosis por CO2.

2. Toxicidad pulmonar.
3. Fibroplasia retrolental.
4. Atelectasia de absorcin por
denitrogenacin.

DENITROGENACIN PO 02