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FIEBRE REUMATICA

CONCEPTO
Es una enfermedad inflamatoria aguda o subaguda,
autolimitada con gran tendencia a la recidiva, no
supurativa, sistmica del tejido conectivo, que parece
como una secuela retardada de una infeccin faringea
por Estreptococos beta- hemolticos del grupo A
(EbhA), serotipo M (1,3,5,6,1418,19,24) (1,2), en
personas con predisposicin gentica a la enfermedad
Afecta principalmente corazn, sinovial, sistema
nervioso central, piel y tejidos conectivos.
La manifestacin clnica ms frecuente es la artritis y la
ms grave la carditis

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS EN FIEBRE


REUMATICA AGUDA

Problema mayor de salud en una parte


grande del mundo.
Enfermedad de inters histrico en los
pases desarrollados.
Persiste en muchos pases
subdesarrollados.
Faringitis estreptococica
Directamente proporcional.

Etiologa.

Etiologa estreptoccica firmemente establecida.

Estreptococo del grupo A.

Esta relacin esta limitada a la faringitis estreptoccica.


Formacin de anticuerpos en forma significativa para el
estreptococo.

Prevencin y tratamiento oportuno con penicilina evitan


el desarrollo de fiebre reumtica.

Factores: edad, nivel socioeconmico,


hacinamiento, y clima hmedo.

Fiebre reumtica aguda ocurre solamente si:


(1) El estreptococo del grupo A infecta la
garganta.
(2) La infeccin persiste por un periodo de
tiempo.
(3) La infeccin provoca una adecuada
respuesta inmunologca (formacin de
anticuerpos).

PATOLOGIA Y PATOGENESIS DE
LA FIEBRE REUMATICA

Reaccin inflamatoria difusa del tejido


conectivo que envuelve principalmente al
corazn y las articulaciones.

El dao permanente es limitado al


corazn.

Pancarditis.

El envolvimiento endocardico esta


generalmente limitado a las vlvulas
(valvulitis). La vlvula mitral es la mas
comnmente involucrada, seguida por la
aortica y tricspide.

Lesin caracterstica, ndulo de Aschoff (miocardio).

La pericarditis toma la forma de derrame serofibrinoso, que


raramente constrie al corazn.

Articulaciones.

Ndulos subcutneos.

En pacientes que manifiestan corea, cambios en el SNC


incluyen arteritis, degeneracin celular y ocasionalmente
hemorragias petequiales en la corteza, cerebelo y ganglios
bsales.

Neumonitis reumtica = Pasado.

Origen inmunolgico sospechado


Proceso autoinmune,

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ninguna en forma aislada hace el


diagnostico.

Criterios mayores y menores.

Los ltimos dos ocurren muy raramente y


nunca en la ausencia de carditis.

La prevalencia de artritis (66 a 70%)


carditis (42 a 65%) corea (2 a 3%)
ndulos subcutneos y eritema marginado
son manifestaciones muy raras (1 a 4%).

MANIFESTACIONES CLINICAS MAYORES


ARTRITIS

Poliartritis de tipo migratorio .


Suele afectar articulaciones de huesos largos.
Suele ser autolimitada en 2 a 3 semanas.
Suele ser aliviada en forma dramtica (menos de
24hrs) con el empleo de salicilatos.
No genera deformacion permanente de la
articulacin.

Articulacin muy dolorosa, edematosa, caliente, roja y


altamente limitada para su movimiento Artritis.

Mientras ms severa sea la artritis, menos


probablemente este involucrado el corazn y viceversa.

La artritis ocurre mas frecuentemente con el incremento de


la edad, mientras que la incidencia de carditis declina con la
edad. Artritis sin carditis nunca se acompaa de eritema
marginado o ndulos subcutneos.

CARDITIS

Carditis.
Manifestaciones de carditis son enfermedad vlvular
(valvulitis), pericarditis, crecimiento cardiaco, e ICC.
El crecimiento cardiaco y la insuficiencia cardiaca no
ocurren en la ausencia de enfermedad vlvular.

La carditis es la manifestacin ms importante de la


fiebre reumtica porque es la nica que puede
generar una secuela permanente y puede causar la
muerte del paciente.

Las cuatro vlvulas del corazn


pueden ser afectadas (raro
pulmonar).

El envolvimiento mitral y aortico es


frecuente, pero el envolvimiento
tricspideo es raramente
reconocido durante la fase aguda.

Hallazgos de Massell y
colaboradores ( mitral, 70%;
aortica y mitral, 22%; y aortica, 7%
).

El envolvimiento reumtico agudo


de las vlvulas mitral y aortica
causa regurgitacin, no estenosis .

Regurgitacin mitral Soplo grado 2 o de mayor intensidad,


prolongado, de alta tonalidad, o soplante e irradia hacia la axila y
es muy pobremente afectado por la respiracin.

Vlvula aortica regurgitacin; soplo de alta tonalidad, empieza


con el segundo ruido, y es mejor odo con el paciente inclinado
hacia adelante.

Pericarditis, poco comun 5-10%. Frote pericrdico.

La pericarditis raramente ocurre como una manifestacin aislada


de carditis; casi siempre va asociada con valvulitis.

Tamponade cardaco es muy raro Duda.

La causa de insuficiencia cardaca


congestiva en el nio con fiebre
reumtica aguda se asume que es
producida por enfermedad vlvular,
principalmente regurgitacin mitral, y
miocarditis reumtica.

COREA
(corea de Sydenham , baile de san vito).

Se presenta tardamente y algunas veces como nica manifestacin clnica de


fiebre reumtica.

Movimientos involuntarios, incoordinacin, y debilidad.

El comienzo es gradual, casi siempre con inestabilidad emocional como primera


manifestacin.

Ocurre mas frecuentemente en mujeres que en nios relacin 2:1 en la mayora


de las series. Esto es mas frecuente despus de la pubertad.

NODULOS SUBCUTANEOS

En 1 a 12% de pacientes.

No son dolorosos, de tamao variable, usualmente


adheridos a los tendones, y ms frecuentemente vistos en
los codos, muecas, rodillas, o la parte trasera de la cabeza.

Casi siempre ocurren en asociacin con carditis.

Raramente aparecen antes de tres semanas del comienzo, y


siembre estn asociados con un soplo significante

ERITEMA MARGINADO

1 a 11 % de pacientes con fiebre reumtica aguda.

Frecuentemente encontrado en el tronco, no pruritico,


rojo evanescente y circular.

Aparicin tarda.

Aunque esta lesin de la piel esta usualmente


asociada con artritis o carditis, puede ser raramente la
nica manifestacin mayor de fiebre reumtica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
MENORES
FIEBRE.
Presente en mas del 90% de los nios tempranamente en el curso de
fiebre reumtica. Tiene variaciones diurnas.

EPISTAXIS.
Ahora es menos comn. Cuando est presente, sin embargo,
usualmente se asocia con carditis.

MOLESTIAS GASTROINTESTINALES.
Dolor abdominal, anorexia, nusea, y vmito, son los sntomas que
ms frecuentemente traen al nio con el mdico. Los pacientes con
estos sntomas frecuentemente tienen carditis e insuficiencia cardaca.

DOLOR PRECORDIAL.
Infrecue nte. En algunos casos es claramente
pleuritico y asociado con pericarditis, pero en muchas
circunstancias, es un dolor medio esternal no claro y
de origen incierto.

PROLONGACION DEL PR.


El bloqueo AV de 1er grado es una manifestacin
menor en el criterio modificado de Jones.

EVIDENCIA DE INFECCION ESTREPTOCOCICA


PRECEDENTE.

Se demuestra por cultivos positivos de la garganta y


elevacin en los ttulos de anticuerpos para el
estreptococo.
Cultivos tienen valor limitado.

Las pruebas comerciales estndar disponibles para la


medicin de anticuerpos son:
(1) Antiestreptolisina o (ASO).
(2) Antidesoxiribonucleasa B (anti-DNasa B).
(3) Determinacin de antihialuronidasa.

TRATAMIENTO Y PREVENCION
DE FIEBRE REUMATICA

PREVENCION DE LOS ATAQUES INICIALES.

Desafortunadamente, los sntomas y signos comunes de


infeccin estreptoccica son comunes de infecciones
respiratorias con muchos agentes etiolgicos.

Cultivo.

En sospecha de infeccin estreptococica en la garganta, el


tratamiento con antibiticos se inicia sin un cultivo o previo a los
resultados del cultivo.

TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS AGUDA


ESTREPTOCOCICA.
La penicilina es el medicamento de eleccin, aunque otros
antibiticos pueden ser utilizados en pacientes alrgicos a la
penicilina.
Dos regimemes:
1. Una inyeccin nica intramuscular de penicilina benzatinica
(1.2 millones de unidades para nios o adultos que pesen
60 libras o ms y 600,000 unidades para aquellos por
debajo de 60 libras).
2. Penicilina oral, 125 a 250 mg tres veces al da por 10 das.

Para pacientes alrgicos a la penicilina, eritromicina, 250 mg


tres veces al da por 10 das, es recomendado.

SUPRESION DE LA INFLAMACION

Salicilatos y Corticoesteroides: Los mas usados.

No existe evidencia que estos agentes


antiinflamatorios acorten el curso de la enfermedad
o prevengan el dao cardiaco, pero sus efectos
paliativos pueden ser dramticos.

La fiebre, artritis, pericarditis pueden responder


dentro de las primeras 24 a 48 hrs.

ASPIRINA

40 mg por libra, dividida en 6 dosis al da por los


primeros 2 a 3 das, despus esta cantidad
puede ser administrada en 4 dosis para evitar
despertar al paciente.

La terapia con aspirina debera continuarse por 6 a


8 semanas, que es la duracin usual de la fiebre
reumtica no tratada.

CORTICOSTERIODES

La prednisona es el esteroide mas frecuentemente


utilizado en el tratamiento de fiebre reumtica. Se
acepta una dosis de 1mg/lb hasta 40 a 80mg/dia,
dependiendo del peso del nio.

Cuando la dosis de esteroides se este reduciendo,


la aspirina debera agregarse al esquema
teraputico.

Muchas gracias por


su atencin!!!