Prvention des complications de la

dysphagie du sujet g
Christine FEUILLET, orthophoniste
Denise STRUBEL, griatre
Service de Grontologie
CHU Nmes
HYGIENE
RISQUES ET QUALITE
CHEZ LA PERSONNE AGEE

LYON 24 SEPTEMBRE 2009

Spcificits de la dysphagie chez

le sujet g
Grande frquence des dysphagies du SA
Gravit des complications +++
Nombreuses pathologies en cause dont
certaines iatrognes
Difficult de diagnostic
mconnaissance frquente
Prise en charge pluridisciplinaire

Donnes pidmiologiques
La prvalence de la dysphagie
augmente avec lge
Prvalence :
domicile: 8-15%
en institution: 30-50%
en hospitalisation: 10-15%
Intergroupe de Pneumo-Griatrie SPLF-SFGG Rev
Griatrie 2009; 34: 187-208

Complications chez le sujet g

inhalations

dysphagie

retentissement
psychosocial

Atteinte
de la QDV

blocage
alimentaire

pneumopathies
de
dglutition

dshydratation
dnutrition

cachexie
dcs

Complications aigues
Syndrome de pntration par inhalation dun

corps tranger avec suffocation, toux,

dyspne, dsaturation asphyxie
Syndrome de Mendelson par inhalation de
suc gastrique pneumopathie chimique
syndrome de dtresse respiratoire
Pneumopathie dinhalation avec toux, fivre,
expectoration purulente, volontiers
rcidivante
Dshydratation

Complications retardes
Carences slectives
Dnutrition protino-nergique cachexie,
escarres
Retentissement psychologique :
- anorexie,
Surmortalit
- dpression,
- repli,
- opposition lalimentation
- isolement social

Etiologies
Affections neurologiques:
- pathologie vasculaire crbrale
- syndromes parkinsoniens
- maladie de Charcot (SLA)
- maladie dAlzheimer
- tumeurs
Maladies musculaires: myasthnie,
dermatomyosite, dystrophie oro-pharynge

Dysphagie dans la pathologie

vasculaire crbrale
Prvalence de 35 45% la phase aigue, pour

les AVC ischmiques et hmorragiques,

corticaux ou sous-corticaux
Ils persistent chez 10 30% des malades audel de 3 mois
La dysphagie existe souvent dans ltat lacunaire
et fait partie du tableau clinique du syndrome
bulbaire

Dysphagie dans la maladie de

Parkinson
Dysphagie frquente, souvent fluctuente, se

majorant avec lvolution

Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques
en exploration vido-radiographie:
- 2 bilans normaux seulement
- anomalies: trouble de la mobilit larynge,
stase des sinus piriformes, des vallcules,
aspiration supraglottique et glottique, anomalies
diverses de lsophage
Leopold et Kagel Dysphagia 1997

Dysphagie dans la maladie

dAlzheimer
Troubles du comportement alimentaire :
boulimie, oubli de dglutir, succion
Dysphagie haute : atteinte des phases
orale et pharynge de la dglutition :
prhension, prparation, propulsion et
vidange
Apraxie de la dglutition

Etiologies
Etiologies iatrognes :
- sonde trachale, sonde naso-gastrique
- mdicaments altrant la vigilance
- mdicaments provoquant une xrostomie
(anticholinergiques)
- mdicaments entranant des dyskinsies
(neuroleptiques)
- mdicaments perturbant la motricit
oesophagienne (antiCa, nitrs, BDZ)
Affections gnrales : tats de dshydratation, fins de
vie, cachexie extrme

Etiologies
Affections stomatologiques:
- troubles odontologiques: dentation, prothse
- xrostomie (souvent iatrogne)
Affections ORL:
- tumeur ORL
- candidose oropharynge
- ostophyte cervical gant ? (mal Forestier)
- dysfonctionnement du SSO (achalasie ou
indentation du cricopharyngien)
- diverticule de Zencker ++
- troubles moteurs oesophagiens

Salimenter

Fonction vitale
Nutrition
quilibre
Sant

Fonction sociale
Relations
interpersonnelles
Affects
PLAISIR

Vieillissement normal et
dglutition
- ralentissement des mouvements
- rflexes moins vifs
- de la force musculaire linguale et
pharynge
- des scrtions salivaires
- des perceptions sensitives et
sensorielles
hypophagie

Vieillissement pathologique et
dglutition
Troubles de la vigilance
Troubles de la posture (hmiplgie, position vicieuse)
Troubles du contrle salivaire (stase, bavage)
Troubles de la prhension labiale
Troubles de la coordination linguo-masticatrice
Troubles de la propulsion
Troubles de la vidange buccale et/ou pharynge
dysphagie

RISQUES
Dshydratation
Dnutrition
Pneumopathies
refus alimentaire
Surprotection par
lentourage avec
angoisse de la FR
Comportement
risque de lentourage
soignant et familial

OBJECTIFS
Assurer la scurit

respiratoire
Maintenir lhydratation
et une nutrition orale
quotidienne totale ou
partielle
Maintenir
lalimentation-plaisir

Reconnatre la dysphagie

Equipe
Pluridisciplinaire
Famille

REPERER

dysphagie

EVALUER

Orthophoniste

Reprage des troubles

dysphagiques
ATTENTION AU CARACTERE
VARIABLE DES TROUBLES

Troubles variables en intensit

Troubles fluctuants dun jour lautre, dun
moment lautre selon fatigue et vigilance
Troubles variables selon linstallation du
malade
Aggravation avec lvolution de la maladie

Reprage des troubles

dysphagiques en dehors des repas
Encombrement bronchique frquent
Pneumopathies inexpliques rptition
Pics fbriles 378 38
Perte de poids
Refus alimentaire

Reprage des troubles

dysphagiques aux repas
AUDIBLES

MAJEURS

- Toux violente isole

- Toux rcidivante
- Rclements
pharyngs

Qqs sec aprs dglut :

-Toux discrte
DISCRETS - Hemmage
- Modif de la voix : voix
voile, voix mouille

VISIBLES
- Suffocation, apne
prolonge
- Changement coloration
visage, doigts, lvres
- Stagnation en bouche
- Rsidus oraux aprs la
dglutitions
- Doubles dglutitions
- Larmoiement
- Rhinorhe

Evaluation de la dglutition
Bilan effectu par lorthophoniste
Objectifs :
* dterminer le mcanisme et la svrit de
la dysphagie
* laborer la CAT
adaptation des textures et
postures
information et ducation de la
famille et des soignants

Evaluation de la dglutition
Conditions : environnement calme, position
assise

Examen : tat buccal, praxies oro-faciales

Evaluation TCFD de Bordeaux (test de
capacit fonctionnelle de dglutition)

- dglutition de volumes croissants de liquides puis

de solides (1/2 cc 1 cs), 4 fois
- dterminer la frontire entre dglutition
fonctionnelle et FR

La fausse route (FR) et la toux

FR = passage dun corps
tranger dans les voies
ariennes
Toux = mcanisme rflexe de
protection des voies ariennes
La toux est un bon indicateur de fausse route
CAT devant une toux :

- valuer la qualit et la frquence de la toux

- ne pas minimiser les petites FR rcurrentes

Les diffrents types de FR

FR avant
la
dglutition
FR pendant
la
dglutition
FR aprs
la
dglutition

dfaut de contrle oral du

bolus avec fuite postrieure du
bolus dans le larynx ouvert

- trouble de lattention
- ingestion goulue
- prise de parole

dysfonctionnement pharyng
avec stases liquides ou solides
qui vont dborder dans le larynx

paissir les liquides

Guidance verbale
Environnement et
ton apaisants
- espacer les bouches
- alterner les textures
pour optimiser la
vidange

Autres troubles dysphagiques

Anomalie de la
phase
prparatoire

- incoordination linguomasticatoire
- parpillement du bolus
dans la cavit buccale
- rsidus oraux

- incitation verbale,
du bolus normales
gestuelle, mimique
- propulsion intermittente ou
- participation de la
impossible
main dominante du
- le malade garde en
patient
bouche
- prhension et prparation

Apraxie de la
dglutition

Textures
homognes

Principes de prise en charge

Adaptation de lenvironnement
Adaptation de la posture
Adaptation des textures
Aspects mdicaux de prvention

Adaptation de lenvironnement
Environnement calme, sans lment
distracteur

Encouragement verbal et/ou par la

mimique, aide si ncessaire

Adaptation des ustensiles (cuillre caf)

Adaptation des postures

Le soignant doit adapter sa position au
patient (mme hauteur ou plus bas)

Alimentation en position assise

Ant-flexion de la tte pour les liquides

Adaptation des textures

Choisir la texture la plus approprie la
personne un moment donn

Epaissir les liquides pour les ralentir

Couper, lier et hacher les solides (sauce,
beurre) pour les faire glisser ou les mixer

Piler les mdicaments

Aliments risque
Aliments

grains

Aliments
qui
smiettent

Riz
semoule

Biscottes
Croissants
Biscuits durs Brioche
Pain

Sauf tremps

Aliments

Lgumes

secs

fibreux

Sauf tremps
et crotes
enlevs

Salade verte
Fenouil
Cleri
pinards
branche

Lgumes

enveloppes

Petits pois
Pois chiche
Haricots secs
Mas
Tomates avec
peau

Fruits

jus, peau
et ppins
Orange
Ananas
Raisin

Description des menus

Dysphagique strict

Dysphagique large

Aliments mous qui scrasent la

fourchette

Aliments souples mastiquer

Petit pain au lait beurr
Betteraves crases trs cuite
Maquereau mayonnaise
Lgumes tendres cuits sans peau
Pizza pte molle
Raviolis
Pt, mousse de foie
Jambon coup petits bouts
uf dur mayonnaise
Omelette moelleuse
Ptes bien cuites
Camembert
Pomme cuite

Courgettes
Carottes sautes
Chou fleur
Pomme de terre
Omelette nature
Poisson en sauce
Quenelles bchamel
Boudin sans peau
Pav frais, demi sel, crme de gruyre
Laitages et compotes
Banane crase

paississement des liquides

Liquides

paississement 1
Consistance nectar

paississement 2

consistance crme

paississement 3
Consistance gele

Boissons
chaudes base
de lait

+ bldine
+bldine
+bldine
2 cuillres soupe dans 4 cuillres soupe dans 6 cuillres soupe dans
1bol de 250 ml
1bol de 250ml
1bol de 250 ml

potage

Potage mix

+ pure
3 c s dans 1/3 de bol

+ pure
6 c s dans 1/3 de bol

Eau

+ compote
1 c s dans 1 verre de
100 ml

+ compote
2 c s dans 1 verre de
100 ml

+ compote
3 c s dans 1 verre de 100
ml

Boissons
fraches

Amidon commercial
1 dose

Amidon commercial
2 doses

Amidon commercial
3 doses
Ou eau glifie

Aspects mdicaux de prvention

Revoir liste mdicaments
Soins dentaires ++
Vaccinations (pneumocoque)
Indications chirurgicales (rares)
Gastrostomie per-endoscopique (GPE)
indique si :
- pathologie vasculaire crbrale
- maladie de Charcot
Pas indique dans la dmence svre

Conclusion
La dysphagie est grave par ses complications
Le reprage prcoce des troubles permet de
limiter les complications
Lvaluation du mcanisme permet :
dinformer, duquer et impliquer lentourage
familial et soignant
dadapter les textures
Objectifs : Maintien dune fonction de dglutition
optimale
Maintien de la qualit de vie

Observations de cas de
dysphagie

Observation de Mme A

Obs de Mme A.. 72 ans

AVC ischmique sylvien D en sept 2007
sur FA paroxystique hmiplgie G
massive avec dysarthrie (droitire)
Patiente clibataire, ancienne tabagique
Pathologie associe : maladie bipolaire
traite par Modecate* au long cours
Entre en SLD en oct 2007 en raison
dune absence de rcupration
neurologique

Obs de Mme A.. 72 ans

Evolution en SLD :
Episodes de bradycardie sous Cordarone
Cordarone
Holter : pisodes de ACFA paroxystiques
maintien des AVK
Pemphigoide bulleuse en janvier 2009
traitement cortisone locale
Poids : 62 kg lors AVC, 53kg en avril 2009,
55,5 kg en sept 2009

Madame A.
1er bilan orthophonique
AVC ischmique massif , plgie gauche
Paralysie faciale, dysarthrie

Bilan J 3 : Patiente somnolente, rveillable

mais peu ractive.
Encombre. Bouche sale.
Test de dglutition avec compote: garde en
bouche. Stop essai.

Madame A
2eme bilan orthophonique
Bilan J 10 : Amlioration de ltat
gnral et de la vigilance.
Soins de bouche.
Test de dglutition avec compote: petit
retard au dclenchement du rflexe de
dglutition , fatigabilit, mais pas de
fausse route.

CAT aprs le 2eme bilan

Reprise alimentaire prudente la c. caf

Eau glifie touille, desserts puis mix
progressivement

Mdicaments pils fin

Madame A
3eme bilan orthophonique
Bilan J 20 : valuation des liquides :
Fausses routes immdiates, mme pour les
petits volumes.
valuation des solides :
Difficult la manipulation du bolus, recrache
les petits morceaux.

CAT aprs le 3eme bilan

Liquides paissis E2 (jus de fruits,

soupe, caf) lpaississement
correspond celui dun yaourt boire.
Epaississement 1, 2 ou 3: faible,
moyen ou fort.
Poursuite alimentation mixe.

Madame A
4eme bilan orthophonique
La patiente est trs demandeuse de boire. Elle a peu
peu repris la dglutition des liquides. Mais, des fausses
routes intermittentes aux liquides persistent.
Toux grasse. Problme de posture du ct plgique
Bilan 6 mois : valuation des liquides : toux
intermittente, aprs la dglutition, au bout de plusieurs
gorges, en fin de verre. Voix voile aprs la dglutition.
valuation des textures avec
morceaux solides souples: prparation et propulsion du
bolus OK, mais rsidus oraux joue gauche aprs la
dglutition.

CAT aprs le 4eme bilan

Liquides autoriss sous surveillance : ptillants,
glacs ou chauds et en salle manger, sinon
liquides paissis E1. Posture assise, tronc cal,
ant-flexion de la tte.

Texture solide adapte: mise en place dun

menu dysphagique avec aliments souples
homognes, crasables la fourchette.

Observation de Mme R

Obs de Mme R. 72 ans

Consultation mmoire juin 2008 : dficit cognitif
progressif depuis 1 an diagnostic de maladie
dAlzheimer (MMS 14)
Installation assez rapide de troubles du langage
et dficit cognitif volutif de type dclineur
rapide malgr le traitement par donzpil
complt par mmantine
Entre en SLD en juin 2009 devant laggravation
domicile et la survenue de fugues

Obs de Mme R. 72 ans

Evolution clinique : aggravation des
troubles du langage quasi-mutisme
avec dysarthrie majeure anarthrie
Perte de poids progressive de 4 kg
Pas de perte dautonomie motrice
(dambulation ++) ni de trouble du
comportement

Madame R
1er bilan orthophonique
Stases salivaires orales et bavage ainsi que
stases salivaires pharynges (voix brouille) ef
fausses routes la salive par hypodglutition.
Lors de la prise alimentaire, comportement de
prcipitation (bouches trop vite enchanes)
Rsidus linguaux aprs la dglutition (risque
de FR avant la dglutition)

CAT aprs le 1er bilan

Ralentir le rythme: espacer les bouches pour
permettre la double dglutition et ainsi la
vidange buccale.

Aide dun soignant qui lui donne ou qui retient

sa main.

Alimentation mixe la c. caf, eau glifie

soigneusement touille mdicaments pils fin.

Madame R
2eme bilan orthophonique
Bilan ralis 4 mois plus tard : Trs nette aggravation
de la dysphagie.
Apraxie bucco-faciale majeure avec dfaut de
vidange spontane de la salive, bavage permanent et
fausses routes salivaires.
Lors de la prise alimentaire, persistance dun
comportement de prcipitation.
Test de dglutition avec compote: incoordination
des gestes de prparation, propulsion et apne: bruit
la dglutition, rsidus oraux, bavage, toux aprs la
dglutition.

CAT aprs le 2eme bilan

Lalimentation orale ne peut plus tre
assure en scurit.

La gastrostomie per-endoscopique est

envisage.

PEC des fausses routes salivaires.

Conclusions
Reprage des troubles par tout soignant
et sensibilisation des aidants
Evaluation pluridisciplinaire avec rle de
lorthophoniste+++ pour lvaluation
PEC pluridisciplinaire (soignants et
ditticienne) pour viter les complications
aigues et subaigues qui entranent une
surmorbidit et une surmortalit