Laporan Kasus

Oleh : Rizky Ramadhani Arisyandi

(I11111014)
Pembimbing : dr. Danayu Sanni
Prahasti, Sp. JP, FIHA

Identitas Pasien

Nama
: Ny. L
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur
: 57 tahun
Alamat
: Jl. Apel, Gg. Langsat 1
No. 99
Masuk RS : 03 Maret 2016

Keluhan Utama
Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada sejak 2 bulan yang lalu
dan semakin memberat sejak 2
minggu terakhir.
Nyeri dada dirasakan seperti ditekan
beban berat dan menjalar hingga ke
pungung.
Nyeri timbul tanpa dicetuskan
aktivitas dan sedikit mereda jika
istirahat atau minum obat.

 Sesak (+) jika pasien melakukan

aktivitas berat dan mereda jika
pasien istirahat. Pasien tidur dengan
3 bantal.
Pusing (+), mual (+), muntah (-),
demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat kolesterol (+)
Riwayat asam urat (+)
Riwayat DM (tidak diketahui)
Riwayat pemasangan ring 2 buah 2
tahun yang lalu.
Riwayat asma (-)
Riwayat maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+)
Riawayat DM (+)
Riwayat kolesterol (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat kebiasaan
Kebiasaan merokok (-)
Kebiasaan minum alkohol (-)
Minum kopi (+)
Konsumsi makanan tinggi lemak
seperti anggota keluarga pada
umumnya (+)
Jarang berolahraga (+)

Pemeriksaan Fisik
KU
: Kesadaran compos mentis,
keadaan umum tampak sakit sedang,
TTV : TD 164/88 mmHg, HR 88x/menit,
RR 20 x/menit, Suhu 36,5oC, SatO2: 96%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/ Leher: JVP tidak meningkat (5+3 cmH2O)

 Jantung
: S1 S2 normal, regular (+),
mumur (-), gallop (-), batas jantung dalam
batas normal.
Paru
: Sonor, vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/ Abdomen : Lemas datar, hepar dan lien
tidak teraba, NT (+) di epigastrium
Ekstrimitas : Edema -/- , CRT < 2 detik,
akral hangat, sianosis pada kuku (-)

Gambaran EKG
di IGD 03 03 2016

Interpretasi EKG
Kualitas EKG :
Kalibrasi: kecepatan rekaman EKG
25mm/sekon
Amplitude 10 mm/sekon
Lead terpasang dengan benar
Artefak (-)

 Irama
Gelombang P ada
Gelombang P diikuti kompleks QRS
Irama Sinus

QRS rate (frekuensi jantung)

1500/jumlah kotak kecil antara R-R
1500/18 kotak kecil = 73 kali per menit
Frekuensi jantung normal

 Axis
Lead 1 (+), lead aVF (+) normoaxis

Gelombang P
Lebar 0,08 s
P pulmonal (-)
P mitral (-)
Gelombang P normal

 Interval PR
0,04 x 3,5 = 0,14 sekon normal

Durasi QRS
QRS 2 kotak kecilnormal 1 - 3 kotak
kecil
0,04x 2 = 0,08 sekon normal

Morfologi QRS
Gelombang R meninggi dari V1-V6
Gelombang S menghilang V1-V6

 Gelombang Q
Q patologis (-) normal

Segment ST
ST elevasi (-)
ST depresi (-)
Upward segmen ST di V2-V3

Gelombang T
normal

 RBBB (-)
LBBB (-)
LVH (-)
RVH (-)
LAE (-)
RAE (-)

 Kesimpulan
Normal sinus rhytm

Hasil Laboratorium

Kolesterol total : 253

Hb : 12 g/dl
mg/dl
Leukosit : 5.800 g/l HDL-kolesterol 42 mg/dl
Eritrosit : 3.84 juta LDL-kolesterol 157 mg/dl
Trombosit : 232.000Trigliserida 268 mg/dl
Hematokrit : 32.6 %Ureum 68 mg/dl
GDS : 135 mg/dl Creatinin 2 mg/dl
G2PP : 130 mg/dl Asam Urat 10.9 mg/dl
SGOT 32 u/l
SGPT 33 u/l

Diagnosis
Unstable Angina Pectoris

Tatalaksana

NTG drip mulai 5 meq naik hinggal 10 meq

Fondaparinux 1x2,5 mg
Po : Diamicron 1x1
CPG 1x4 (dosis awal), selanjutnya 1x1
Aspilet 1x2 (dosis awal, selanjutnya 1x1
ISDN 3x5mg k/p
V-bloc 1x6,25 mg
Tanapres 1x5 mg (malam)
Simvastatin 1x20 mg (malam)