LAPORAN KASUS

Reskiyani Muhlis
111 2015 1083

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.R

Agama

: Islam

Umur
Alamat

: 52 tahun
: Jl. AP.Pettarani II Lr.6

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Makassar

Status

: Menikah

Pekerjaan
Tanggal masuk

: IRT
: 8 September 2016

ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri Kepala

Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak tadi
pagi. Nyeri kepala dirasakan seperti terikat, nyeri kepala menjalar sampai ke leher, tegang dirasakan
pada leher serta nyeri dirasakan memberat jika bergerak. Pasien mengalami mual dan muntah
dengan frekuensi 1x tidak menyemprot berisi sisa makanan. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Pasien mengalami demam sejak kemarin. Kejang (-). Selain itu pasien merasakan kram pada sisi tubuh
sebelah kanan dan terdapat lidah dan sudut bibir cenderung miring ke kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi
Terdapat fraktur pada femur dextra
Tidak ada riwayat stroke sebelumnya
Tidak ada riwayat sakit jantung
Tidat asa riwayat diabetes mellitus
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat konsumsi Jamu (-)

HASIL PEMERIKSAAN
Status Praesens
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS E4M6V5

Gizi

: cukup

Tanda vital
:
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Pernapasan
: 26x/menit
Suhu
: 37,5C

HASIL PEMERIKSAAN
Kepala
Bentuk normal
Konjungtiva tidak anemiss, sklera tidak ikterik
Pupil isokor, 2.5 mm ODS, refleks cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tak langsung (+/+)
Bibir sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB (-)
Trakea teraba di tengah

HASIL PEMERIKSAAN

Thoraks
Paru
Inspeksi

: Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi (-)

Palpasi : Pelebaran ICS (-)

Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi

: vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

HASIL PEMERIKSAAN

Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas jantung atas : ICS III sinistra
Batas jantung kanan : PSL dextra
Batas jantung kiri : MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sin.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

gallop (-)

HASIL PEMERIKSAAN
Abdomen
Inspeksi

: bentuk flat

Palpasi :nyeri tekan epigastrium (-), massa tumor (-)

Hepar/lien tidak teraba, massa (-), jejas/bekas trauma (-)

Perkusi: thympani di seluruh abdomen

Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawah
Akral hangat
Udem (-)

HASIL PEMERIKSAAN
Status Psychius
Cara berpikir dan tingkah laku : baik
Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik
Status Neurologicus
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Kepala : bentuk normal, simetriis, nyeri tekan (-)
Leher

: sikap tegak, pergerakan baik

Pemeriksaan tanda rangsangan meningeal

Kaku Kuduk (-)
Brudzinsky I Sign (-/-)
Brudzinsky II Sign (-/-)
Lasseque Sign (-/-)
Kernig Sign (-/-)

PEMERIKSAAN SARAF CRANIALIS

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Kanan

Kiri

Olfaktorius (I)

Subjektif

Normal

Normal

Optikus (II)

Tajam penglihatan (Subjektif)

Normal

Normal

Lapangan pandang (Subjektif)

Normal

Normal

Melihat warna

(+)

(+)

Pemeriksaan Saraf Cranialis

Kanan

Kiri

Okulomotorius (III)

Normal

Normal

Sela mata

Pergerakan mata kearah medial, inferior, torsi (+)

(+)

inferior

(+)

(+)

Pergerakan mata ke superior

(+)

(+)

Strabismus

(-)

(-)

Nystagmus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Refleks pupil terhadap sinar

(+)

(+)

Melihat kembar

2.5 mm

2.5 mm

Pupil besarnya

(-)

(-)

Midriasis

(-)

(-)

Ptosis

(+)

(+)

Troklearis (IV)

Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Trigeminus (V)

Kanan

Kiri

Membuka mulut

(+)

(+)

Mengunyah

(+)

(+)

Menggigit

(+)

(+)

Palpasi Otot Masseter

(+)

(+)

Sensibilitas muka

(+)

(+)

(+)

(+)

(Taktil, Nyeri)
Abdusens (VI)

Pergerakan mata ke lateral

Fasialis (VII)

Mengerutkan dahi

(+)

(+)

Lagophtalmus

(-)

(-)

Memperlihatkan gigi

(-)

(-)

Sudut bibir

(+)

(-)

Pengecapan (2/3) Anterior

(+)

(+)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Kanan

Kiri

Vestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif)

(+)

(+)

Tes Scwabach

Normal

Normal

Tes Rinne

(+)

(+)

Tes Weber

(+)

(+)

Kepala berputar (Vertigo)

(-)

(-)

Glossofaringeus (IX)

Perasaan lidah (bagian belakang)

(+)

(+)

Refleks muntah

(+)

(+)

Vagus (X)

Bicara

Normal

Menelan

Normal

Arcus Pharynx

Normal

Uvula

Normal

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Kanan

Kiri

Assesorius (XI)

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

Hipoglossus (XII)

Pergerakan lidah

Deviasi ke kanan (sedikit)

Atrof

(-)

PEMERIKSAAN MOTORIK, SENSORIK DAN REFLEKS

ANGGOTA GERAK ATAS
Kanan

Kiri

Refleks fsiologis

Normal

Biseps

Normal

Normal

menuru normal

Triceps

Normal

Normal

Pergerakan

Brachioradialis

Normal

Normal

Kekuatan

normal

Tonus
Sensibilitas

Normal

Refleks patologis

Tromner

(-)

(-)

Taktil

(+)

(+)

Hoffman

(-)

(-)

Nyeri

(+)

(+)

Leri

(-)

(-)

Motorik
Bentuk/Massa
Otot

Kanan

Kiri

Normal

ANGGOTA GERAK BAWAH

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Motorik

Refleks patologis

Normal

Normal

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Bentuk/Massa
Otot

menurun

Normal

Pergerakan

Schaefer

(-)

(-)

Kekuatan

Normal

Normal

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Tonus
Sensibilitas

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Refleks fsiologis

Patella

Normal

Normal

Achilles

Normal

Normal

Pemeriksaan tambahan

Tes Patrick

(-)

(-)

Tes kontra Patrick

(-)

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (darah rutin)
Leukosit

:5,0 x 103 /ul

RBC

: 3,65 x 106 /ul

MCV

: 103,3 um3

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dialami sejak 3 hari yang lalu dan
memberat sejak tadi pagi. Nyeri kepala dirasakan seperti terikat, nyeri kepala
menjalar sampai ke leher, tegang dirasakan pada leher serta nyeri dirasakan
memberat jika bergerak. Pasien mengalami mual dan muntah dengan frekuensi 1x
tidak menyemprot berisi sisa makanan. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Pasien mengalami demam sejak kemarin. Selain itu pasien merasakan kram pada sisi
tubuh sebelah kanan dan terdapat lidah dan sudut bibir cenderung miring ke kanan
Pada pemeriksaan fsik didapatkan keadaan umum sakit sedang, compos mentis
GCS E4M6V5. Tekanan darah 160/100 mmHg. Pada pemeriksaan nervus cranialis
didapatkan hemiparese pada N.VII dextra dan N.XII dextra. Serta pada pemeriksaan
motorik didapatkan pergerakan serta kekuatan otot pada ektremitas inferior dan
superior dextra mengalami penurunan.

Hari/Tgl

Kamis, 08/09/2016

kepala TD:
Tension
type
160/100mmHG
menjalar sampai
headache + HT gr
GCS E4M6V5,
ke leher, mual pupil bulat isocort II

muntah

Nyeri

(+),

Amplodipin 10 mg (1-00)

Neurobion
(1amp/24jam/IM)
Iranitidin
(1amp/12jam/IV)

demam (+)

PDAK 3x1

Paracetamol ta 500mg
3x1 (KP)

Ceftriaxone
1gr/12jam/IV

Jumat. 09/09/2016

Nyeri

kepala TD:

menurun, muntah mmHg,

(-),

demam

(-). E4M6V5,

140/80 Tension
GCS headache

pupil Hipertensi gr II

Tegang pada leher bundar isocort

berkurang,
berkurang

mual

type
=

Amplodipin 10 mg (1-00)

Neurobion
(1amp/24jam/IM)

Iranitidin
(1amp/12jam/IV)

PDAK 3x1

Ceftriaxone

Hari/Tgl

Sabtu, 10/09/2016

Keluhan -

TD : 130/80
mmHg, GCS
E4M6V5, pupil
bundar isocort.
Slight hemiparese
N.VII dextra +
N.XII dextra

Slight hemiparese
dextra susp. NHS
Tension type
headache +
Hipertensi gr II

Amplodipin 10 mg (1-00)

Neurobion
(1amp/24jam/IM)

Iranitidin
(1amp/12jam/IV)

PDAK 3x1

Aspilet 80mg 1x1

Ceftriaxone
1gr/12jam/IV

DIAGNOSA

Skor Hasanuddin
TD

Waktu serangan

Sakit kepala

7,5

Kesadaran menurun
Muntah

Total = 9,5 Strok non hemoragik

Dignosis klinik

: Slight hemiparese N.VII dan N.XII dextra

Diagnosis topis

: Lesi pada hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologi

: et causa non Hemoragik Stroke

Diagnosis sekunder : Tension type headache

PENATALAKSANAAN
Terapi :
IVD RL 28tpm
Neurobion

1amp/24jam/IM

Ranitidin

1amp/12 jam/IV

Ceftriaxon

1gr/12jam/IV

Amplodipin 10mg 1x1

PDAK 3x1
Aspilet 80mg 1x1

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

DISKUSI
Pada kasus ini didapatkan pasien mengalami sudut bibir cenderung deviasi
ke kanan ini dinamakan hemiparese N.VII jenis sentral. Otot otot bagian atas
wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu terdapat perbedaan antara
gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral,
sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh yang
lumpuh ialah bagian bawah dari wajah

DISKUSI
Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat
persarafan dari korteks motorik kontralateral sedangkan yang mengurus wajah
bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral).
Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari N.VII (lesi pada
traktur piramidalis atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada
otot otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak

DISKUSI
Pada kasus ini juga didapatkan lidah deviasi ke kanan, dicurigai N.XII
mengalami gangguan. Saraf XII mengandung serabut somato-motorikyang
menginervasi otot ekstrinsik dan otot intrinsik lidah. Fungsi otot ekstrinsik lidah
ialah menggerakkan lidah dan otot intrinsik mengubah ubah bentuk lidah. Inti
saraf ini menerima serabut dari korteks traktus piramidalis dari satu sisi, yaitu
sisi kontralateral. Dengan demekian sering terkena pada gangguan peredaran
darah di otak (strok) misalnya di korteks dan kapsula interna.

DISKUSI
Adapun pada pasien dikatakan susp.NHS karena pada pasien ini idak
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT-scan untuk melihta lesi, diagnoosis
ditegakkan berdasarkan penggunaan skor hasanuddin yaitu :
Skor Hasanuddin
TD
1
Waktu serangan
Sakit kepala
Kesadaran menurun
Muntah

1
7,5
0
0

Total = 9,5 Strok non hemoragik

DISKUSI
Pada pasien ini di diagnosis sekunder dengan tension type headache karena
pasien datang ke UGD dengan nyeri kepala hebat yang dirasakan sejak 3 hari,
nyeri kepala dirasakan seperti terikat, lokasi kepala bilateral menjalar sampai ke
leher, Serta pasien mengalami muntah.

NON HEMORAGIK STROKE

DEFENISI
Stroke adalah suatu penyakit defsit neurologis
akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah
otak
dengan
gejala-gejala
yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab
lain selain vaskuler.
Stroke dapat dibagi menjadi 2 jenis :
-Non Hemoragik Stroke
-Hemoragik Stroke

EPIDEMOLOGI
Stroke adalah penyebab utama kecacatan
dan penyebab keempat kematian di Amerika
Serikat.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa 8292% dari stroke di Amerika Serikat adalah
iskemik.
Resiko stroke meningkat dengan usia,
terutama pada pasien yang lebih tua dari 64
tahun.
Pria lebih beresiko disbanding wanita.

FAKTOR RESIKO
NONMODIFIABLE

MODIFIABLE

Usia

Hipertensi
Diabtes mellitus

Ras

Penyakit jantung

Seks

Etnik

Riwayat sakit kepala.

Riwayat keluarga stroke.

Hiperkolesterolemia
Life style
Obesitas
Penggunaan kontrasepsi / hormone
pascamenopouse.

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK

TROMBUS

aterosklerosis yang diikuti terbentuknya gumpalan darah yang

cepat
kolesterol tinggi, hipertensi

EMBOLI
Stroke emboli terjadi karena
adanya gumpalan dari jantung
atau lapisan lemak yang lepas.
Sehingga, terjadi penyumbatan
pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak
bisa mengaliri oksigen dan
nutrisi ke otak

KLASIFIKASI
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurological Defcit (RIND)
Prolong reversible Ischemic Neurological Defcit (RIND)
Stroke progresif
Completed Stroke

GEJALA KLINIS
Defsit neurologik secara mendadak/subakut

DIAGNOSIS STROKE NON HEMORAGIK

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Sistem skoring stroke
Pemeriksaan tambahan / Laboratorium
A. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan)
B. MRI
C. Komponen kimia darah, gas, elektrolit, Doppler, Elektrokardiografi
(EKG).

PENATALAKSANAAN
Mempertahankan fungsi jaringan (5B)
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan
sesuai gejala.
Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik
220 mmHg, diastlik 120 mmHg
Terapi Khusus Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan antikoagulan

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Strok Hemoragik
Ensefalopati toksik/metabolik
Ensefalitis
Lesi struktural intracranial
(hematoma subdural,
hematoma epidural, tumor
otak)

Trauma kepala

Ensefalopati hipertensif

Migren hemiplegik

Abses otak

Sklerosis multiple.

PROGNOSIS
prognosis setelah stroke iskemik akut sangat bervariasi pada pasien individu,
tergantung pada tingkat keparahan stroke dan pada komplikasi kondisi, usia,
dan pasca stroke premorbid pasien.