LAPORAN JAGA

KENANGA
MUSLAMIYAH HANAS
SARAH OVINITHA
Rabu, 8 April 2016

Identitas pasien

Nama
: Ny. P
Umur
: 44 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Payung Sekaki Pekanbaru

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas yang memberat sejak
1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2 minggu SMRS pasien mengeluhkan perasaan tidak nyaman pada perut kanan

atas, rasa tidak nyaman dirasakan terus menerus namun tidak mengganggu aktivitas harian
pasien. Mata sedikit kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB (+) frekuensi dan
warna normal, BAK (+) frekuensi dan warna normal.

4 hari SMRS pasien merasakan nyeri pada perut kanan atas namun pasien masih

dapat menahan rasa nyeri, aktivitas harian pasien sedikit terganggu. Nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri tidak dipengaruhi dengan waktu makan, tidak dipengaruhi posisi dan tidak
menjalar ke dada maupun pundak. Kuning pada mata terlihat lebih jelas. Gatal-gatal
pada kulit (-). Demam (+) terus menerus, demam tidak terlalu tinggi, tidak disertai
menggigil dan berkeringat banyak, mual (+), muntah (-), BAB (+) frekuensi dan warna
normal, BAK (+) warna sedikit pekat, frekuensi normal.

1 hari SMRS nyeri pada perut kanan atas dirasakan semakin memberat sehingga

pasien tidak dapat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak
dipengaruhi dengan waktu makan, tidak dipengaruhi posisi dan tidak menjalar ke dada
maupun pundak. Nyeri disertai rasa mual, namun muntah (-). Kuning pada mata
terlihat jelas, gatal-gatal pada kulit (+). Demam (+). BAK (+) berwarna pekat
seperti teh. BAB (+) berwarna sedikit pucat , diare (-). Pengurangan nafsu makan (+)
diikuti dengan penurunan berat badan sekitar 5kg dalam waktu 1 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 bulan SMRS pasien juga
mengeluhkan perut membesar
2 minggu SMRS perut dirasakan
semakin membesar dan
menyesak, pembengkakan tungkai
(-), pelebaran pembuluh darah pada
perut (-), riwayat menstruasi teratur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit
seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat sakit gula (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit kuning pada keluarga (-)

sakit gula (-)
sakit jantung (-)
tekanan darah tinggi (-)

RIWAYAT PEKERJAAN,
SOSIAL,EKONOMI

Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga

Pasien suka mengonsumsi makanan
berlemak (terutama santan dan gulai)
Pasien jarang berolahraga
Tidak pernah merokok dan minum alkohol
Konsumsi jamu (-)
Konsumsi obat-obatan secara rutin (-)
Riwayat transfusi darah (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Komposmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 100x/menit irama reguler
dengan pengisian penuh, kuat
angkat
Frekuensi nafas : 22x/menit reguler
Suhu
: 37,7C
BB
: 40 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 17,7kg/cm (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
Mata :
Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (+/+) kuning kehijauan
Refleks cahaya (+/+)
Mulut :
Sianosis (-)
Pucat (+)
Faring tidak hiperemis
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
JVP 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Paru
Inspeksi
:
statis : dinding dada simetris normal, spider navi (-)
dinamis : tidak ada pergerakan dinding dada yang
tertinggal

Palpasi
: vokal fremitus normal hemithoraks dekstra / vokal
fremitus melemah basal paru sinistra
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru, redup di basal paru
dekstra, setinggi SIK V
- batas paru hepar SIK VI
Auskultasi : vesikular (+/+) vesikuler menghilang di basal paru
dekstra, wheezing (-/-), ronkhi (+/-) basal paru dekstra

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba pada linea mid
klavikula
sinistra SIK V
Perkusi
:
Batas kanan jantung : linea sternalis dextra SIK
V
Batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra
SIK V
Auskultasi : S1-S2 reguler. gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak cembung simetris,
distensi (+),
caput medusa (-), vena
colateral (-)
Auskultasi : Bising usus (+), 8x/menit
Perkusi
: Redup diseluruh lapangan abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+) di
kuadran kanan atas dan
epigastrium, hepar dan lien
sulit dinilai, Undulasi (+), Murphys sign
(+),
Courvoisier sign sulit dinilai, nodus
Virchow (-),
nodus Sister Mary Joseph (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Eksremitas :
Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-)
Jaundice (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin :
Hb
: 10,13 g/dl
Leukosit : 15.420 mm3
Trombosit : 371.800/uL
Ht
: 30,14 %
Eritrosit
: 3,6 x 106 mm3

Gula darah pre-meal kapiler : 91 mg/dl

Bilirubin direct
: 16,98 mg/dl
Bilirubin total
: 19,4 mg/dl
Bilirubin indirect
: 2,42 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Faal Hati
AST
: 105 IU/L
ALT : 41 IU/L
Alfa feto protein : 1,04 IU/ml
Pemeriksaan Faal Ginjal
Ureum
: 19 mg/dl
Kreatinin
: 0,5 mg/dl
Albumin : 2,5

(N: <10)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan imunoserologi
HbsAg kualitatif
: non reaktif
Anti HCV
: non reaktif
Profil pankreas
Amylase
: 46 U/L (N : <53)
Lipase
: 56 U/L (N : <60)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen :
Kesan :

Obstruksi
bilier
intrahepatal
ekstrahepatal (koledokolitiasis)
Sludge pada vesica felea
Asites

Resume

Pasien wanita muda usia 44 tahun datang dengan keluhan nyeri

pada perut kanan atas yang dirasakan semakin memberat
sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas, nyeri awalnya
berupa perasaan tidak nyaman pada perut yang dirasakan sejak 2
minggu SMRS, kemudian nyeri sedang dirasakan 4 hari SMRS,
hingga 1 hari SMRS nyeri dirasakan semakin hebat. Nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri disertai rasa mual, namun muntah
(-). Kuning pada mata terlihat jelas, gatal-gatal pada kulit (+).
Demam (+). BAK (+) berwarna pekat seperti teh. BAB (+)
berwarna sedikit pucat. Pengurangan nafsu makan (+) diikuti
dengan penurunan berat badan sekitar 5kg dalam waktu 1 bulan.

PemFis :

Suhu

: 37,7C

IMT

: 17,7kg/cm (underweight)

Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (+/+)
Inspeksi abdomen

: Perut tampak cembung simetris, distensi (+),

Palpasi abdomen
: Supel, nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas dan
epigastrium, hepar dan
lien sulit dinilai,Undulasi(+), Murphys sign
(+)
Ekstremitas

: Jaundice (+)

PP :

Hb : 10,3 gr/dl

Leukosit : 15.420/UL

Ht : 30,14%

AST : 105 U/L

Bilirubin total : 19,4 mg/dl

Bilirubin direct : 16,98 mg/dl

Bilirubin indirect : 2,42 mg/dl

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.

Jaundice ec. Kolesistitis +

Koledokolitiasis
Ascites + Efusi Pleura Dextra
ec. Hipoalbuminemia
Anemia

1. Jaundice ec. Kolesistitis + Tumor Kaput Pankreas

Assesment :

Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dirasakan
semakin memberat sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas,
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak dipengaruhi dengan waktu
makan, tidak dipengaruhi posisi dan tidak menjalar ke dada maupun
pundak. Nyeri disertai rasa mual, namun muntah (-). Kuning pada
mata terlihat jelas, gatal-gatal pada kulit (+). Demam (+). BAK (+)
berwarna pekat seperti teh. BAB (+) berwarna sedikit pucat.
Pengurangan nafsu makan (+) diikuti dengan penurunan berat badan
sekitar 5kg dalam waktu 1 bulan.

PemFis :

Nadi : 100 kali/menit, Suhu : 37,7 0C, Sklera ikterik (+/

+) kuning kehijauan, Nyeri tekan abdomen (+) di kuadran kanan atas
dan epigastrium, Murphys sign (+).

1. Jaundice ec. Kolesistitis + Tumor Kaput Pankreas

Pem Penunjang :

AST : 105 U/L

Bilirubin total : 19,4 mg/dl
Bilirubin direct : 16,98 mg/dl
Bilirubin indirect : 2,42 mg/dl

Diagnosis kerja :
Jaundice ec. Kolesistitis + Tumor Kaput Pankreas

Diagnosis banding :

Kolangitis
Tumor kaput pankreas

Usulan

MRCP

pemeriksaan :

Terapi

Terapi Non-farmakologis

Bed rest
Diet makanan lunak
Diet rendah lemak (20-25% dari kebutuhan kalori total)

Terapi Farmakologis

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Inj Ceftriaxon 2 x 1gr
Sistenol 3 x 500 mg tab
Curcuma 3 x 20 mg tab

2. Ascites + Efusi Pleura Dextra ec. Hipoalbuminemia

Assesment :

PemFis :
Vocal fremitus melemah di basal paru dekstra, Suara
pernapasan vesikuler menghilang di basal paru
dekstra, ronkhi basah di basal paru dekstra.

Usulan pemeriksaan :
Rontgen thoraks AP

Terapi :
Non farmakologi:

Restriksi cairan (<1,5 L/hari)

Intake protein (1,25-1,5 g/kgBB/hari)
Diet rendah garam

Farmakologi :

Inj Spironolakton 1 x 100 mg

Inj Lasix 1 x 40 mg

3. Anemia

Assesment :

PemFis :
Konjungtiva anemis (+/+), Bibir pucat

PP : Hb : 10,13 gr/dl

Saran Terapi Farmakologi

Vit. B Complex 3 x 50 mg tab

Vit K 3 x 30 mg

Terima Kasih