MORNING REPORT

PASIEN IGD
9-11 September
2016
PEMBIMBING : dr. Ananda Haris,
Sp.BS
DM JAGA:
Kinanthi, Teti, Tristy
1

9 September 2016
1. Ny. Salikah / 85 th
Susp. Close Fraktur Colum Femur
Sinistra
2. Nn. Zumrotul/13 tahun
Susp. Peritonitis et causa apendisitis
akut perforasi
3. Tn. M Reban/ 57 tahun
Susp. COB
4. Tn. Lasijan/ 55 tahun
COR dengan Vulnus Laceratmu et
Regio Parietal Dextra
5. Tn Suradji / 41 tahun
Susp. Batu Saluran Kemih
2

KASUS 1

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. Salikah
Umur
: 85 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat
: Pacar Keling X/7
Waktu kejadian : Rabu, 7 Sept 2016 13.00
Waktu datang
: Kamis, 8 Sept 2016
08.08
Waktu pemeriksaan : Kamis, 8 Sept 2016
08.13

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization :
bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation :
Nadi : 90x/menit
Tensi : 130/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability :
GCS 456 kesadaran compos mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure :
Temp 36C

ANAMNESA
KU : nyeri pinggul kiri
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan nyeri pada pinggul kiri. Nyeri
dirasakan sejak kemarin siang terus menerus.
Nyeri bertambah saat kaki kiri digerakkan. Awal
kejadian, kemarin siang pasien berjalan dan tibatiba jatuh terduduk dengan pinggul kiri
membentur lantai terlebih dahulu. Setelah jatuh
pasien tidak bisa berdiri. Pasien diberikan
counterpain. Namun nyeri tidak berkurang.
Pasien belum dibawa berobat. Saat jatuh kepala
pasien tidak membentur. Pasien sadar. Mual (-),
muntah (-).
RPD : DM (-), HT (-), Riwayat alergi (-)
6

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine
: dbn
Thorax
Cor :
I : ictus cordis tidak tampak,
pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba,
thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris,
retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
I : flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak
teraba
P: timpani
Ekstremitas:
akral hangat +/+ oedem -/+/
+
-/CRT < 2 detik

Status
Lokalis
Regio Femoralis Sinistra
Look : Shortening (+), deformitas (+),
vulnus (-), Bone Exposed (-)
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+), false
movement (+)
Move : ROM terbatas, nyeri gerak (+)
AVN : a. Dorsalis pedis dan a. Tibialis
posterior teraba. Parestesia (-). Anestesia
(-).
AL : Dex 82 cm, Sin 74 cm
TLL : Dex 94 cm, Sin 86 cm

Assesment
Problem List
Close Fraktur
Initial Diagnosis
S. Close Fraktur Collum Femur Sinistra
DD
Close Fraktur Femur 1/3 Proksimal Sinistra

Planning
Diagnosis

Foto Pelvic AP

Planning
Terapi

MRS
Imobilisasi Hemisfica
Infus PZ 20 tpm
Inj Ketorolac 2x1
Konsul Bedah Ortho

KASUS 2

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Nn. Zumrotul
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: dukuh bulak banteng
bhine
No.reg
: 535091
jam kejadian : 1 hari yang lalu
Jam datang
: 08.22 WIB
Jam pemeriksaan : 09.05 WIB

12

Primary Survey
Airway dan Cspine immobilization :
bebas
Breathing : spontan . RR : 20x/ menit
Circulation : Baik
Nadi : 88x/menit
TD : 100/70 mmHg
Disability : GCS : 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek
cahaya +/+
Exposure : t: 38,20 C

13

ANAMNESIS
KU: Nyeri perut
RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan nyeri perut, terus-menerus
sejak 3 hari yll. Awalnya nyeri perut di ulu hati
kemudian nyeri terasa di kanan bawah sejak 2
hari yll, 1 hari yll nyeri terasa diseluruh perut.
Mual (+), muntah (-), demam (+) sejak 3 hari
yll, sudah minum parasetamol demam turun
kemudian muncul lagi. Nafsu makan menurun.
BAB terakhir 1 hari yll, pasien masih bisa
kentut, BAK tidak nyeri, HPHT 5 September
2016.
RPD: R. alergi (-)
R. sakit maag (+)
14

Secondary Survey
Kepala/leher :
a/i/c/d : -/-/-/Typhoid tongue (-)
Mukosa bibir : lembab
Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

15

 Pulmo

I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Abdomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + menurun, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (+) seluruh
perut, H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-/CRT < 2 detik

16

Pemeriksaan
Mc Burney (+)
Rebound
Phenomenom (+)
Rovsign sign (+)
Psoas Sign (-)
Obturator Sign (+)

RT :
TSA (+), Ampula
recti tidak kolaps,
Mucosa licin (+),
Nyeri tekan seluruh
arah jam.
Handscoen : feces
(+), darah (-),
lendir (-)
17

Alvarado Score

Nyeri alih : 1
Anoreksia : 1
Mual muntah :1
Nyeri di RLQ : 2
Rebound Pain : 1
Peningkatan suhu : 1
Leukositosis : Shift to the left: Total 7

Assesment
Problem list

Colic abdomen
Febris
Alvarado score 7

Planning diagnosis
Susp. Peritonitis et
causa apendisitis akut
perforasi
DD
Peritonitis et causa
typhoid perforasi

19

Planning Diagnosis
DL
plano tes
Widal test
USG abdomen

11/16/16

Terapi

MRS
Inf RL 1000cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 2x 1 gram
Inj Metronidazol 3x 500 mg
Puasa
Konsul Bedah Umum
Cito operasi appendektomi per
laparotomi

11/16/16

KASUS 3

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Tn. M Reban
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Klampis semalang v1/41 b
No.reg
: 620058
jam kejadian : 07.00 WIB
Jam datang
: 10.29 WIB
Jam pemeriksaan : 10.32 WIB

23

Primary Survey
Airway Cspine immobilization:
snoring Head tilt bebas, SpO2
100%
Breathing : spontan, RR : 26x/ menit
Circulation : Baik
Nadi : 140x/menit
TD : 225/102 mmHg
Disability : GCS : 1-1-3
Pupil : pin point, reflek cahaya -/Exposure : t: 380 C, hematom regio
shoulder joint sinistra
24

ANAMNESIS
KU: Tidak sadar
RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
diantar keluarganya dengan keluhan tidak
sadar sejak 3 jam yang lalu. Dari cerita
keluarganya, sebelumnya tadi malam pukul
02.00 pasien jatuh di kamar mandi, setelah
jatuh pasien masih sadar, mengeluh nyeri di
pinggul, mual (+), muntah (2x). Jam 7 pagi
pasien dibangunkan keluarganya dan tidak
sadar, kemudian di bawa ke RS. Saat di RS
pasien kejang.
RPD:
DM (-)
HT (+)
Stroke sumbatan (2 tahun yll)
25

 Alergi (-)
Medikasi keluarga tidak
tau
Makan terakhir 1 hari
SMRS

Secondary Survey

Kepala/leher

Mata : brill hematom -/-, racoon eye -/Telinga : Otorhea : -/-, Bloody Otorhea -/-, battle sign -/Hidung : deformitas -/-, krepitasi -/Mulut : tampak pedarahan (-), vulnus (-), terpasang
ventilator (-)
Supraorbita : Vulnus eksoriatum (-), hematom (-),
hiperemi (-)
Maxilla : deformitas (-), Krepitasi (-), Edem (-)
Zygoma : Defortimas (-), krepitasi (-), edem (-),
hematom (-), vulnus (-)
Mandibula : Deformitas (-), Krepitasi (-), edem (-)
Cervical spine: bebas

27

 Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal
line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular
line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo

I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Adomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + normal, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-/CRT < 2 detik

29

Status Neurologis

GCS : 1-1-3
Meningeal Sign : (-)
Pupil pin point
R. Cahaya -/N. Cranialis lain :
Reflek kornea -/+
menurun
Motorik :
tanda lateralisasi (-),
hipertoni (-)
Sensorik : tde

R. Fisiologis :

BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis

Hoffman -/Tromer -/Babinski -/Cadock -/-

Autonom : dbn

Assesment
Problem list

Diagnosis

Susp. Cedera Otak Berat

DD
CVA Bleeding

GCS 1-1-3
Peningkatan TIK
Pupil pin point
Reflek kornea -/+
menurun

31

Planning Diagnosis
CT-Scan Kepala

11/16/16

Terapi

MRS
Ventilator
Infus PZ 2000/ 24 jam
Inj. Piracetam 15 cc
Inj. Ondansetron 3 x
8mg
Inj. Pamol 3 x 500 mg
Manitol 4 x 100
Konsul Bedah Saraf
11/16/16

KASUS 4

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn Lasijan
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Jurang rejo blora
Jam kejadian
: 15.30
Jam datang
: 16.00
Jam pemeriksaan : 16.05

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 78x/menit
Tensi : 110/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36,5C
vulnus lavceratum et regio parietal dextra

36

ANAMNESIS
KU : nyeri pada kepala sebelah kanan
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan
keluhan nyeri pada kepala sebelah kanan. Nyeri
disebabkan karena kejatuhan balok kayu yang
berukuran kurang lebih 3 meter. Pasien berada di lantai
satu sedangkan balok kayok dilantai 2. balok kayu
terjatuh karena tanpa disengaja tersenggol teman
pasien. setelah menjatuhi kepala pasien balok kayu
terpental, saat kejadian pasien sadar, mual (-), muntah
(-), kejang (-), pingsan (-). Setelah kejadian pasien
langsung dibawah ke rs haji

RPD : DM (-), HT (-), Riwayat alergi makanan

(-), obat (-)
37

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

38

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

39

Status Lokalis
Status lokalis regio
parietal dextra
I: vulnus laceratum 10x
3cm, dasar subkutis ,
tepi ireguler,
perdarahan (+), bone
expose (-)
P : nyeri tekan (+),
krepitasi tidak
ditemukan.

Status Neurologis

R. Fisiologis :
GCS : 4-5-6
BPR +2/+2
Meningeal Sign : (-)
TPR +2/+2
PBI 3mm/3mm
KPR +2/+2
R. Cahaya +/+
APR +2/+2
N. Cranialis lain : sde R. Patologis
Motorik : tanda
Hoffman -/lateralisasi (-),
Tromer -/hipertoni (-)
Babinski -/ Cadock -/ Sensorik : dbn
Autonom : dbn

Assesment
Problem List

Trauma kepala
Defisit neurologis (-)
Penurunan kesadaran
(-)
Vulnus laceratum et
regio parietal dextra

initial diagnosis

Susp. Cedera otak

ringan dengan Vulnus
Laceratum et regio
parietal Dextra

Planning Diagnosis
Foto skull AP/ Lateral

Planning Terapi
Debridement + heacting vulnus
laceratum
Asam mefenamat 3x1
Tetagam 250 IU

Planning monitoring
Observasi kesadaran pasien
Observasi defisit neurologis
Observasi vital sign pasien

KASUS 5

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn Suradji
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat : Nginden V/85
Waktu kejadian : Rabu, 07 September 2016, jam 14.00 WIB
Waktu datang
: Kamis, 08 September 2016, jam 18.30
Waktu pemeriksaan
: Kamis, 08 September 2016, jam
18.40

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 18x/ menit
Circulation : Nadi : 84x/menit
Tensi : 140/90 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36C

48

ANAMNESIS
KU : BAK darah
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan keluhan
BAK darah sejak 1 hari SMRS. Saat BAK yang keluar darah
berwarna agak kehitaman dan disertai gumpalan darah berwarna
merah kehitaman. Pasien juga mengeluh saat ini pada daerah
perut bawah dan kelaminnya terasa nyeri saat BAK. Sebelumnya
pasien mengeluh nyeri ketika saat kencing yang sudah dirasakan
kurang lebih 2 minggu lalu. Pasien juga sering merasakan
kencing seperti terdapat pasir. Mual (-), Muntah (-), nyeri
abdomen (-), Hesitancy (-), polakisuria (-), urgensi (-), terminal
dribbling (-), R. Trauma (-), demam (-), batuk pilek (-)
RPD : Batu Saluran Kemih (+) 1 th yang lalu. Batu keluar sendiri
1 bulan yang lalu. DM (-), HT (-), Riwayat alergi makanan
(-), obat (-),

49

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

50

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (+) suprapubik , H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

51

Status Urologi

Regio Flank
Flank mass : -/Nyeri tekan : -/Nyeri ketok : -/Vu : penuh
Genetalia Eksterna : dalam batas
normal
RT : tde (pasien menolak)

Assesment
Problem List

Hematuria total
Disuria
Nyeri tekan
suprapubik

Initial diagnosis

Susp. Batu Saluran

Kemih
DD :
Ca Buli
BPH

Planning Diagnosis
UL
BOF
USG Urologi

Planning Terapi

MRS
Inj. Ketorolac 2x1
Infus RL 14 tpm
Pasang cateter
Konsul Urologi

Planning Monitoring
Observasi keluhan nyeri BAK
Observasi UL
Obesrvasi tanda-tanda vital sign