Anda di halaman 1dari 19

Dr Abednego dan Dr Devi

CASE REPORT
Anak dengan Diare
akut Dehidrasi Berat
25 juli 2016

Data subjective
Nama : An. S
Umur : 1 Tahun 9 Bulan(BB15kg)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Bojong
MR
: 16-50-71
TM IGD
: Rabu, 10 Oktober 2016

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Kembung
Pasien datang ke IGD dengan keluhan diare sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Diare terus menerus frekuansi 6x
sehari, cair, darah (-) lendir (-) diseratai muntah dengan frekuensi
5-7x sehari, tak mau makan dan minum Sedikit., Os juga mengeluh
Demam sejak 1 minggu, batuk dan pilek. Pasien sudah berobat ke
klinik dan diberi obat tetapi keluhan pasien tidak berkurang. 6 jam
SMRS pasien gelisah dah sesak, BAK terahir 1 hari SMRS. Riwayat
batuk lama dan sakit berat disangkal

RPD
Ibu Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.
RPK
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya.

Data objektif
Keadaan umum : tampak sakit berat (pasien tampak sesak, dyspnea (+),
sianosis (+), ikterik (-), kejang (-))
Kesadaran : SOMNOLEN ( pasien gelisah)
TD
:SPO2 : 62% Diberikan o2 sunkup NRB 7 Lpm
99%
Frekuensi napas
: 60kali/menit (Cepat dan dangkal)
Frekuensi nadi : 158 kali menit (nadi lemah, tidak kuat angkat, regular)
Suhu : 38,1C (aksila)
Kesan gizi
: gizi Lebih
Kepala
: bentuk bulat, rambut berwarna hitam, pertumbuhan
merata
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
cekung +, Air mata (-)
THT
: telinga : normotia,lapang/lapang, sekret -/hidung : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/Leher
: kelenjar getah bening tidak teraba membesar

DATA OBJEKTIF
Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris, cepat dan dangkal
P : vokal fremitus simetris
P: sonor kanan-kiri
A: BND vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, bunyi jantung I dan II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I: perut tampak datar,
P: Supel, nyeri tekan (-),
P: hipertimpani, nyeri ketuk (-)
A: bising usus meningkat
Ekstremitas : cap.refill >2 detik, sianosis (+), akral dingin

DATA OBJEKTIF

02.00

DARAH RUTIN

HASIL

NILAI NORMAL

Hb

13,2 g/dl

14 16

Leukosit

3600 / ul

5000-10000

Hematokrit

36 %

40 48

Trombosit

93 ribu/ul

150-300

Assessment
DIAGNOSIS KERJA :
DADB dan susp
Bronkopnemoni
DIAGNOSIS BANDING :
Asidosis Metabolik

Tatalaksana
13.45
Oksigen 7 lpm NRB, bersihkan
jalan nafas
IVFD : di coba > 20 kali tidak
berhasil
Konsul dr Prabu Spb untuk dilakukan
Vena sectio, namun berhalangan,
Konsul dr Dwi Ari Spb
dipersiapkan vena sectio
Cek DR cito
Pasang DC

Penanganan di IGD
Konsul dr Hartono SpA :
Advice : - Inj Efotax 3x 500mg
- Nebulizer Flexotide :
nacl0,9%
(1cc;4cc)
triamcort 1,5 mg 3x1
Mucotein 75mg 3x1
Trifed 1/3 3x1
Teobron 40mg

Konsul dr Ruri SpAn :


Advice : - acc Rawat ICU
- pasang NGT dan DC

Penanganan di ICU
16.45 post Vena sectio dan dibawa
ke ICU
S: sesak, gelisah
O: KU Berat
N: 192, RR :55, S: 40,5 C
CRT > 2 dtk, Akral Dingin
A: DADB dan Susp BRPN
P:IVFD :RL 30ml/kgbb dalam 30
mnt (masuk 450cc) evaluasi
output (-), ulangi jika urine (-)

Penanganan di ICU
17.45
S: demam, sesak, gelisah
O: KU Berat
N: 184, RR :46, TD : - S:
38,3 C
Akral Dingin, urine (50cc)
Thx :Rhonki +/+ Wh -/A: DADB dan Susp BRPN
P: bersihkan Jalan Nafas
IVFD : RL 70cc/Kg bbdalam 3

Penanganan di ICU
19.50
S: sesak berkurang
O: KU Berat
N: 81, RR :36, TD : - S: 37,2 C
Akral Dingin, urine (200cc)
Thx :Rhonki +/+ Wh -/A: DADB dan Susp BRPN
P: Ivfd :2000cc/24 jam
bersihkan Jalan Nafas
evaluasi output

Penanganan di ICU
20.00
S: apnea
O: KU Berat
N: 46, RR :-, TD : A: DADB dan Susp BRPN dan
Apnea
P: RJPO 1 siklus (15:2)
inj Epinefrin 0,1 ml/kg bb
RJPO 1 Siklus
RR:10x/ mnt tak adekuat, HR

Penanganan di ICU
Konsul dr Ruri SpAn:
Telpon tak diangkat
Konsul dr Hartono SpA:
Pasang Ventilator

Penanganan di IGD
20.15
S: Apnea
O: KU Buruk
N: 56x/Menit, RR :-, TD : A: DADB dan Susp BRPN dan Apnea
P: RJPO + Baging O2 7 lpm
nadi tak teraba- RJP 5 siklus
N: -, pupil midriasis Max
Pasien dinyatakan meningal
dunia

Evaluasi
Penanganan pemberian cairan
kurang cepat karena persiapan Vena
sectio yang membutuhkan Waktu
KU diperberat dengan adanya sesak
yang disebabkan adanya lendir
dalam jalan nafas (BRPN)
Nasogastris rehidrasi?

Terima KAsih