IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. Anastasia Filias Tani
Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: GG langar no 16, Jakrata
Jam kejadian
: 11.40
Jam datang
: 12.38
Jam pemeriksaan : 12.40

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 84x/menit
Tensi : 110/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36,6C
Vulnus eksoriasi et regio maxillaris dextra
dan regio tibialis
2

ANAMNESIS
KU : nyeri kepala kanan kanan
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan nyeri pada kepala sebelah kanan.
Nyeri disebabkan karena pasien jatuh dari motor,
pasien di bonceng temannya, saat melewati polisi
tidur pasien terjatuh ke kanan, sehingga kepala,
bahu, lengan dan kaki kiri pasien membentur pavin,
saat kejadian pasien sadar, mual (-), muntah (-),
kejang (-), pingsan (-). Setelah kejadian pasien
langsung dibawah ke rs haji

RPD : DM (-), HT (-), Riwayat alergi

makanan (-), obat (-)
3

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/I : vulnus eksoriasi (+) regio maxillaris
dextra,
oedem (+)
P : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

Status Lokalis
Status lokalis
regio maxilaris dextra
I: vulnus eksoriasi (+),
oedem (+), hematom(+-,
bone expose (-)
P : nyeri tekan (+),
krepitasi tidak ditemukan.
regio tibialis dextra
I: Vulnus eksoriasi (+),
oedem (-), hematom(-),
bone expose (-)
P : nyeri tekan (+),
krepitasi tidak ditemukan.

Status Neurologis

R. Fisiologis :
GCS : 4-5-6
BPR +2/+2
Meningeal Sign : (-)
TPR +2/+2
PBI 3mm/3mm
KPR +2/+2
R. Cahaya +/+
APR +2/+2
N. Cranialis lain : sde R. Patologis
Motorik : tanda
Hoffman -/lateralisasi (-),
Tromer -/ Babinski -/hipertoni (-)
Cadock -/ Sensorik : dbn
Autonom : dbn

Assesment
Problem List
Trauma kepala
Defisit neurologis (-)
Penurunan kesadaran
(-)
Vulnus Eksoriasi et
regio maxillaris dextra
dan regio tibialis
dextra

initial diagnosis

Cedera otak ringan

dengan vulnus
eksoriasi

Planning Diagnosis
Foto skull AP/ Lateral

Planning Terapi
Rawat Luka
Asam mefenamat 3 x 500mg