MORNING REPORT

PASIEN IGD
7 September 2016
PEMBIMBING : dr. Ananda Haris,
Sp.BS
DM JAGA:
Kinanthi, Teti, Tristy
1

7 september 2016
1. Tn Sucipto / 53 tahun
vulnus laceratum et regio shoulder
sinistra
2. Nn. Zumrotul / 13 tahun
Hemorroid interna grade 4
3. Tn. Achmad Sukamto/ 68 tahun
Cedera Otak Ringan
Susp Close Fraktur Clavicula sinistra
Susp Close Fraktur Costae 3-4 sinistra

KASUS 1

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn Sucipto
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: desa popo. Kec.
Wonoayu.
sidoarjo
Jam kejadian
: 12.00
Jam datang
: 13.30
Jam pemeriksaan : 13.37

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization :
bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 80x/menit
Tensi : 130/90 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya
+/+
Exposure : Temp 36C
vulnus laceratum et regio shoulder
sinistra,

ANAMNESA
KU : nyeri pada bahu kiri
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan
keluhan nyeri pada bahu kiri. Nyeri pada bahu kiri
disebabkan karena pasien yang bekerja sebagai tukang
bangunan terkena gerinda keramik pada bahu kiri saat
pasien memotong keramik. Tanpa disengaja tiba tiba
gerinda terlepas dan mengenai tangan pasien. Saat itu
juga darah langsung mengucur keluar dari bahu pasien.
Pasien sempat pergi ke puskesmas terdekat dan oleh
puskesmas pasien dirujuk ke rs haji.
RPD : DM (-), HT (-), Riwayat alergi makanan (-),
obat (-)
6

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

Status Lokalis
Status lokalis regio
shoulder sinistra
Look: vulnus laceratum
15x 8 cm, dasar musculus
, tepi ireguler, perdarahan
(+), bone expose (-)
Feel: nyeri tekan (+),
krepitasi tidak ditemukan,
false of movement (-)
Move: ROM terbatas krn
nyeri
AVN: pulsasi a radialis dan
a brachialis dalam batas
normal.

Planning Diagnosis
Foto brachii tampak shoulder
sinistra

10

Diagnosis
Vulnus laceratum et shoulder
sinistra

Planning Terapi
Tx :
debridement + heacting vulnus
laceratum
Asam mefenamat 3x500 mg
Tetagam 1 ml (250 IU)

12

KASUS 2

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Nn. Zumrotul
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Alamat
: dukuh bulak banteng
bhine
Jam kejadian
: 12.00
Jam datang
: 19.50
Jam pemeriksaan : 20.00

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 90x/menit
Tensi : 110/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36C

15

Anamnesa
Ku : BAB berdarah
RPS : pasien datang ke ugd RS haji dengan keluhan keluar
darah saat BAB. Darah berwarna merah segar dan
menetes. Darah keluar saat dan setelah BAB. Sebelumnya
pasien merasa ada benjolan di anusnya sejak 3 minggu
yang lalu. Awalnya hilang timbul namun sejak 4 hari yang
lalu benjolan di sekitar anus timbul, menetap, dan terasa
nyeri. Pasien juga merasakan nyeri bertambah pada saat
pasien BAB. BAB 2-3 hari 1 kali. Konsistensi BAB keras .
Nyeri perut disangkal.
RPD : HT (-) DM (-) Alergi makan (-) dan obat (-)
RPK : HT (-) DM (-) Alergi makan (-) dan obat (-)
RPSos : Pasien tidak suka makan sayur.

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

17

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

18

Status Lokalis
Regio Anal
inspeksi
Massa (+) ukuran 1 cm,
hiperemi (+), edema (-), fix ,
prolaps (+)

Palpasi
Tidak dapat dimasukkan
Nyeri (+)

RT
Spichter ani (+)
Ampula recti normal
Mukosa rectum : dilatasi vena
(+), nyeri (+)
Handscone : feses (+), darah
(+)

Planing diagnosis
Protoskopi

Diagnosis
Hemorroid Interna grade 4

Planning terapi
Tx :
Inf. RL 14 tpm
Ketoprofen supp 100 mg
Bisacodyl supp 10 mg 1x1
Konsul Bedah Umum
Hemorroidectomy

22

KASUS 3

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn Achmad Sukamto
Umur
: 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: jojoran V/ 10 Gubeng
Jam kejadian : 05.00
Jam datang : 20.35
Jam pemeriksaan: 21.05

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 80x/menit
Tensi : 140/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 356 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36C

25

ANAMNESIS
KU: Nyeri dada kiri
RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan
keluhan nyeri didada sebelah kiri, tidak menjalar, nyeri
terutama jika pasien menggerakan lengan ke ke depan
maupun samping, nyeri juga dirasakan di bahu dan
kepala. Awal kejadian, mulanya pasien mengalami
kecelakaan
di ngajuk pukul 5 pagi, pasien
menggunakan sepeda motor, menghindari lubang
sehingga menabrak pohon. Dada, lengan, kepala
bagian kiri pasien membentur pohon. Kecelakaan
pasien merup[akan kecelakaan tunggal, pasien
menggunakan helm saat kejadian, saat dan setelah
kejadian pasien sadar dan mengingat kejadian. Pasien
sempat mimisan 1x dan muntah 1x, keluar cairan dari
telinga (-), kejang (-), sesak nafas (-). Sebelumnya
pasien sudah ke rumah sakit nganjuk namun
memutuskan untuk pulang paksa.
RPD: R. alergi (-),HT (-), DM (-)
26

Secondary Survey
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/ Thorax: Simetris, retraksi-, jejas Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

27

 Pulmo

I : normochest, retraksi (-)

P: nyeri tekan (+) costae 3-4, krepitasi (+)
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Adomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + normal, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-/CRT < 2 detik

28

Status Neurologis

R. Fisiologis :
GCS : 3-5-6
BPR +2/+2
Meningeal Sign : (-)
TPR +2/+2
PBI 3mm/3mm
KPR +2/+2
R. Cahaya +/+
APR +2/+2
N. Cranialis lain : sde R. Patologis
Motorik : tanda
Hoffman -/lateralisasi (-),
Tromer -/hipertoni (-)
Babinski -/ Cadock -/ Sensorik : dbn
Autonom : dbn

Status lokalis :
Regio Periorbita
sinistra
- I: hematom (+),
edem (+), vulnus
(-)
- P: nyeri tekan (-),
krepitasi (-)

30

Regio Thorax
I : normochest, retraksi (-)
P: nyeri tekan (+) costae 3-4,
krepitasi (+)
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/Regio clavicula sinistra.
Look: vulnus (-),
deformitas (+), hiperemi
(-), edema (-)
Feel: nyeri tekan (+),
krepitasi (+), false of
movement sde
Move: ROM terbatas
AVN: pulsasi a radialis dan
a brachialis dalam batas

Planning diagnosis
Foto thorax AP tampak klavikula
CT scan kepala

32

Diagnosis
Cedera otak ringan dengan Susp
Close Fraktur Clavicula sinistra
dan Susp Close Fraktur Costae 34 sinistra

33

Planning Terapi

MRS
Inf PZ 16 tpm
Inj Ketorolac 2 x 1
Terapi konservatif : ransel
verband

11/16/16