LAPORAN KASUS

DIARE
Aditya Prambudhi
11117004
Pembimbing : dr Irman Sp.
A

Identitas Pasien

Nama : An. AD

Usia : 2 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kaligawe

Tanggal Penerima : 5/10/2015

Tanggal Pemeriksaan : 27/06/2015

Nama Ibu

Usia : 23 Tahun

Alamat : kaligawe

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

: Ny. S

: Ibu Rumah Tangga

: SD

Anamnesis

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke ruang
gawat darurat rumah sakit dengan keluhan gerakan
cairan usus. Suatu hari sebelum masuk rumah sakit.
Muntah> 3x sehari. buang air besar cair> 10 x / hari,
konsistensi cair, limbah kurang, lebih banyak air,
berlendir, berdarah kuning. Keluhan disertai muntah
3x / hari. Pasien mengeluh sakit perut. Pasien tidak mau
makan dan minum. Selama sakit pasien menjadi lebih
rewel dan terlihat lemah tapi tidak ada kehilangan
kesadaran. Batuk, pilek, dan sesak menyangkal pasien.
Saat formula minuman pasien ditambah dengan lauk
nasi dan buah. Menurut ibu dari pasien, pasien tidak
memiliki alergi makanan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien telah mengalami keluhan diare
berusia 1,5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien menyangkal adanya
keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan
Pasien telah diberikan oralit dari warung
tapi tidak berpengaruh pada pasien

Riwayat Tumbuh Kembang :

Motorik kasar: - belajar untuk mengangkat kepala usia 2
bulan
- Crawling dan duduk tanpa orang lain dari 5 bulan
- Belajar untuk berdiri sendiri tanpa bantuan 13 bulan
Lembut bermotor: - mencapai obyek di sekitar usia 4
bulan
- Mencoba untuk memindahkan barang usia 6 bulan
Berbicara: - tertawa dan berteriak-teriak 3 bulan
Sosial:
- Tersenyum wajah usia 2 bulan
- Tertawa ketika diminta untuk bermain usia 3 bulan
Kesan: sesuai dengan usia pertumbuhan dan
perkembangan

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B: 1x di setelah lahir
BCG: 1x. pada 1 bulan
DPT: 1x pada 2 bulan
Polio: 1x pada 4 bulan
Campak: 1x pada 9 bulan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Berat Badan

: 12 kg

Tinggi Badan

Vital sign

: 91 cm
:

Tekanan Darah

:-

Nadi

: 110 x/menit, reguler,

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 36 C

Kepala : Sklera Ikterik -/- , Conjungtiva

Anemis -/Hidung
: POC (-) PCH (-)
Leher : Retraksi Suprasternal (-)
Pembesaran KGB (-)
Thorak :
Paru-Paru : Suara Nafas Vesikuler +/+ Ronki
(-) Wheezing (-)
Jantung
: S1,S2 reguler, Gallop (-) Murmur
(-)

Abdomen : Lembut,
- Retraksi epigastrium (-),
- Hati dan limpa adalah non teraba
- Suara meningkat usus (40 x / menit)
Ekstremitas
Akral

hangat
Acrocyanosis -/-

- Capillary refill time < 2

Diagnosis banding

Diare akut ringan sedang tanpa dehidrasi

Pemeriksaan penunjang
Hematology :

Hemoglobin : 12 g / dl

Hematocrit : 40 %

Leukocytes : 13.000 / ul

Platelets : 413,000 / ul
Pemeriksaan Feses :

Warna : Kuning

Darah: -

Bau: characteristic

Lendir: -

Konistensi : lembut

Leukocytes: 1-3 / LPB

Telur Cacing-

Erythrocytes: 0-1 / LPB

Diagnosis kerja

Diare akut ringan sedang tanpa dehidrasi

Penatalaksaan

IVFD KaEN 3 B 11 dpm

Sanmol syr 3 x 1 cth
Oralite ad libitum
Ranitidine 2 x 12,5 mg
Zinc 1 x 1 tab
Cotry syr 2 x cth

prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Terima Kasih