Laporan Kasus

Aditya Prambudhi 111170004

Milda Dwi Risnandar
111170046

status pasien
Identitas pasien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rangkapan Jaya
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir: SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Ruang perawatan : dahlia

Riwayat Pasien
Keluhan Utama
Batuk darah

Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang ke RSUD Waled diantar oleh
keluarganya dengan keluhan batuk berdahak
berwarna putih disertai bercak darah lebih dari 1
bulan, keluhan disertai dengan demam hilang
timbul sejak kurang lebih 7 hari sebelum masuk
RS. Pasien sering berkeringat malam, nafsu
makan berkurang hingga terjadi penurunan BB
dalam beberapa bulan terakhir, sesak nafas
dirasakan pasien terus menerus tidak dipengaruhi
oleh posisi dan aktivitas. Keluhan disertai mual
dan muntah sebanyak 2 kali, gangguan BAK/BAB
disangkal dan nyeri dada disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
asma
: disangkal
TBC
: disangkal
alergi obat
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga pasien tidak terdapat
anggota keluarga yang mempunyai
keluhan serupa.

Riwayat sosial pribadi dan

ekonomi
Pasien sudah menikah dan sekarang
bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal di dikawasan padat
penduduk dirumah sendiri yang
berukuran 90 meter persegi dengan
tingkat pencahayaan rendah dan
ventilasi kurang, sehingga sinar
matahari sulit masuk kedalam rumah
pasien.

Riwayat pengobatan
Pasien belum pernah melakukan
pengobatan sebelumnya

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis
GCS : E4M5V6
Vital sign

TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 28x/m
Suhu: 37,9 C
SpO2 : 95%

 Status generalis
Kepala
Rambut : alopesia (-/-)
Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-)
Telinga : simetris, nyeri tekan (-/-),
secret (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, pernafasan
cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah, lidah
bersih

 Leher
- Pembesaran KGB : terasa sebuah
benjolan pada bagian leher sebelah kiri,
konsistensi lunak, bentuk bulat dengan
diameter kurang lebih 2 cm, mobile,
tidak terdapat nyeri tekan.
- Pembesaran Tiroid : (-)
- Peningkatan JVP : (-)

 Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas normal tidak terdapat pembesaran
jantung
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi suprasternal (-) retrasi
intercostal (-) pergerakan simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, fremitus vocal simetris,
fremitus taktil simetris.
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS Ka : Ki (+/+), ronki (+/+) wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tanda
inflamasi (-)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani, batas normal tidak
terdapat pembesaran organ
Auskultasi: BU (+) 20x/m

Ekstremitas
Inspeksi : akral teraba hangat, edema (-),
CRT > 2 detik

Diagnosis banding
Hemoptoe et causa Tuberkulosis Paru
PPOK
DBD

Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin
Hb : 9,4 - Ht : 29 - Trombosit : 415rb
Le : 8,1 - Eritrosit : 3,01
SGOT : 21,8 - SGPT : 16,9
- Bil. Total
: 0,32

BTA : (+)

EKG

FOTO RONTGEN

Diagnosis kerja
Hemoptoe et causa Tuberkulosis paru

penatalaksanaan

Infus RL/24 jam

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Inj. Asam traneksamat 3 x 500 mg
Inj. Vit K 3 x 10 mg
Ambroxol 3 x 30 mg
OAT

 Kategori 1 ( 2HRZE / 4H3R3 )

Paduan OAT ini diberikan untuk
pasien baru
Pasien baru TB paru BTA positif
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks
positif
Pasien TB ekstra paru

BERAT BADAN

Tahap Intensif
tiap hari selama 56
hari
RHZE
( 150/75/400/275)

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
selama 16 minggu
RH (150/150)

30 37 kg

2 tablet 4 KDT

2 tablet 2 KDT

38 54 kg

3 tablet 4 KDT

3 tablet 2 KDT

55 70 kg

4 tablet 4 KDT

4 tablet 2 KDT

> 71 kg

5 tablet 4 KDT

5 tablet 2 KDT

 Pronosis ad. Vitam : Bonam

Prognosi ad. Fungsional : Bonam
Prognosis ad. Sanationam : Bonam