CASE-BASED DISCUSSION

(CBD)
Cerebro Vaskuler Accident (CVA) / Stroke

Disusun oleh:
Luh Made Hannisa Sandha (1202006174)

Pembimbing:
Dr. I Wayan Sutarmawan, Sp.JP

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
No RM

: NUR
: 53 Tahun
: Perempuan
: Hindu
: Menikah
: Petani
: Br. Kamasan, Tabanan
: 28 Mei 2016
: 30 Mei 2016
: 393835

Keluhan Utama: Kejang

Pasien datang sadar ke IRD RSUD dengan keluhan
kejang oleh keluarganya.
Kejang berlangsung selama 15 menit.
Sebelum kejang pasien merasa jantungnya berdebardebar.
Saat ini pasien merasa lemah pada tubuh bagian kiri.
Pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki
kirinya secara mandiri.
Tidak ada hal yang memperingan gejala

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
DAN
PENGOBATAN
Sebelumnya
pernah mengalami keluhan yang sama. Kali
ini yang ke-4 kalinya Pertama kali tahun 2014 pasien
masuk rumah sakit akibat stroke.
Pasien memiliki riwayat nyeri dada sejak satu tahun
yang lalu. Nyeri seperti tertusuk sakitnya menjalar dari
dada ke punggung belakang. Nyeri berlangsung selama
10 menit.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
DAN PENGOBATAN
Pasien memiliki riwayat sesak sejak satu tahun yang lalu.
biasanya tidur pukul 8 malam, dan muncul sesak pukul
10 malam. Bila berbaring pasien merasa lebih sesak.
Sesak membaik bila pasien duduk.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
DAN PENGOBATAN
Pasien memiliki riwayat patuh obat. Setiap bulan kontrol
ke Poli Jantung, Neuro, dan Penyakit Dalam tidak
memiliki riwayat alergi obat.
Pasien mengatakan setiap kontrol tensinya normal.
Riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus disangkal
oleh pasien.

RIWAYAT KELUARGA
Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
keluhan seperti yang dialami oleh pasien.
Riwayat diabetes, dan penyakit jantung pada keluarga
disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok
dan minum alkohol.
Pasien bekerja sebagai petani

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4V5M6
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 110 kali / menit
Respirasi
: 28 kali / menit
Suhu axila
: 36,4 0 Celcius
BB
: 38 kg
TB
: 153 cm
BMI
: 12,41 kg/m2

PEMERIKSAAN UMUM
Mata : anemis (-/-) ikterus (-/-) Edema palpebra (-/-)
THT
Telinga
: Daun telinga N/N, Sekret (-/-) Hiperemis (-/-)
Hidung : Sekret (-/-) Hiperemis (-/-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 normal, Faring hiperemis (-)
Bibir : Sianosis (-)
Lidah : Ulkus (-) papil lidah atrofi (-)
Leher :JVP tidak ada peningkatan, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax
Cor
Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada CL 4 ICS IV

Perkusi

: Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung 2 cm medial MCL kiri

Auskultasi

: S1 S2 Tunggal, murmur diastolik rumbling

Pulmo :
Inspeksi

Simetris statis dan dinamis

Palpasi

Vocal fremitus

Perkusi

Sonor/sonor

Auskultasi :

Vesikuler +/+, Ronki +/+, Wheezing -/+/+

+/+
-/+/+
+/+
-/-

Abdomen :
Inspeksi
: Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Hepar/lien tidak teraba, Ballotement (-/-)
Perkusi
: Timpani pada seluruh kuadran
Ekstremitas :
Hangat +/+ edema - / +/+
-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (28/05/2016 - 04:44 wita)
Parameter
WBC

Hasil
10,4

Satuan
x103/L

Nilai Rujukan
4,00-10,00

Keterangan
Tinggi

%NEU

58,6

40,0-74,0

Tinggi

%LYM

31,2

19,0-48,0

%MONO

4,06

3,4-9,0

%EOS

4,08

0,6-7,0

%BASO
RBC

1,77
4,55

%
x103/L

0,0-1,50
4,40- 6,00

HGB

13,1

g/dL

13,0-18,0

HCT

40,5

39,00-54,00

MCV

89,0

fL

82-92

MCH

28,7

Pg

27,0-31,0

MCHC

32,2

g/dL

32,0-36,0

RDW

12,9

11.60-14,80

PLT

318

x103/L

130,0-400,0

MPV

5,53

fL

6,8-10,0

Rendah


Elektrolit (28/05/2016 - 04:44 wita)
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai

Keterangan

Rujukan
Glukosa

139

mg/dL

74-106

BUN

11

mg/dL

8-18

Creatinin

0,8

mg/dL

0,60-1,10

SGOT

20

U/L

0-50

SGPT

20

U/L

0-50

Tinggi

Pemeriksaan ECG (28/05/2016)

Interpretasi :
Irama : Atrial Fibrilation Rapid
Ventricular Response
Heart Rate : 131 x/menit ireguler
QRS Axis : Right Axis Deviation
(Lead I = - ; Lead aVF = + )
P wave : Sulit dievaluasi
PR Interval : Sulit dievaluasi
QRS Complex : > 0,12 detik
R V5 atau R V6 + S V1 atau S
V2 < 35mm
RSR di V1 dan V2
Wide S di V6
T inversi di lead II, III, AVF, V1V6
Simpulan:
Atrial Fibrilation Rapid
Ventricular Response,

Pemeriksaan Rontgen Thorax (28/05/2016)

Cor kesan membesar CTR 64%,
kalsifikasi di aortic knob
Pulmo tak tampak infiltrate/nodul.
Tampak penebalan hilus kanan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan dan
kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak
kelainan
Kesan:
Kardiomegali


Pemeriksaan CT SCAN Kepala (28/05/2016)
-Tidak Tampak area hipodens
abnormal intracerebral
-tidak tampak midline shift
-ventrikel tidak dilatasi dan arachnoid
space normal
-Sisterna basalis dan quadrigeminal
normal
-CPA dan cerebellum normal
-sinus normaltidak tampak kalsifikasi
patologik intracranial
Kesan :
Subakut ischemic cerebral infark
kanan dan cerebellum kanan
Tidak tampak intra-extra cerebral
hemorrage

ASSESSEMENT
Obs. Convulsi e.c Epilepsi Sekunder post CVA
-AF Respon Cepat
-RHD MS insufisiensi

THERAPY

Rawat inap
IVFD RL 20 tetes/menit
Phenitoin 3x100 mg
Vestein 3x cth II
Digoxin 1x1
ASA 1x1
KIE

PLANNING (cont.)
PLANNING MONITORING
Keluhan
Vital sign
Keseimbangan cairan masuk cairan keluar

TERIMA
KASIH