LAPORAN KASUS

STROKE
HEMORAGIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUP HAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
MEDAN
2015

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Suharni / 00.64.38.07
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat
: Dusun Mulia Indah Kel. Alue
Dua, Langsa Barat
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tanggal Masuk : 31 Mei 2015
Tanggal Keluar : 05 Juni 2015 (PAPS)

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah lengan dan
tungkai kiri
Telaah : Hal ini dialami os sejak 12 jam
SMRS secara tiba-tiba saat os bangun
tidur. Nyeri kepala dijumpai sejak 1 hari
yang lalu. Nyeri bersifat menetap dan
tidak berkurang dengan obat penghilang
nyeri. Muntah dijumpai sejak 1hari
SMRS. Muntah didahului oleh rasa mual.
Frekuensi muntah 2 kali. Riwayat
kejang disangkal. Riwayat penurunan
kesadaran disangkal.

Riwayat demam disangkal. Riwayat

hipertensi di jumpai pada os sejak 6
bulan yang lalu dan os tidak teratur
makan obat anti-hipertensi. Riwayat
penyakit jantung disangkal. Riwayat DM
disangkal. Riwayat kolesterol disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Riwayat stroke
disangkal.
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
sejak 6 bulan
Riwayat penggunaan obat : Captopril

ANAMNESIS TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Berdebar-debar
(-)
Traktus Respiratorius : Sesak nafas (-),
Batuk (-)
Traktus Digestivus : Muntah (+)
Traktus Urogenitalis : BAK (+) Normal
Penyakit terdahulu & kecelakaan :
Hipertensi
Intoksikasi & obat-obatan : (-)

ANAMNESIS KELUARGA DAN SOSIAL

Faktor herediter

: Hipertensi dan Stroke (+)

Faktor familier : Kakak os menderita hipertensi

Lain-lain

: (-)

Kelahiran & pertumbuhan : Tidak diingat oleh keluarga

os
Imunisasi : Tidak diingat oleh keluarga os
Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Perkawinan & anak : Menikah & anak 2 orang

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 88 x/i
Frekuensi nafas : 20 x/i
Temperatur
: 38.3 0c
Kulit & selaput lender : Dbn
Kelenjar & getah bening : Dbn
Persendian
: Dbn

KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi
: Bulat & Medial
Pergerakan
: Dbn
Kelainan panca indera : (-)
Rongga mulut & gigi
: Dbn
Kelenjar parotis
: Dbn
Desah
: (-)

RONGGA DADA &

ABDOMEN
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi: Simetris fusiform Simetris
Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel
Perkusi : Sonor Timpani
Auskultasi: Vesikuler Normoperistaltik
GENITALIA
Toucher : Tdp

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SENSORIUM : Compos Mentis
KRANIUM
Bentuk
: Bulat
Fontanella
: Tertutup
Palpasi
: Teraba pulsasi A.
temporalis & A. karotis
Perkusi
: Tdp
Auskultasi
: Tdp
Transluminasi : Tdp

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk
: (-)
Tanda Kerniq : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN
INTRAKRANIAL
Muntah
: (+)
Sakit kepala : (+)
Kejang
: (-)

NERVUS KRANIALIS

NERVUS I
Meatus Nasi
Nasi S
Normosmia:
(+)
Anosmia :
(-)
Parosmia :
(-)
Hiposmia :
(-)

D Meatus
(+)
(-)
(-)
(-)

NERVUS II
Okuli Dextra
Okuli Sinistra
Visus : 3/60 3/60
Lapangan pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks ancaman: (+) (+)
Fundus okuli
Warna : Tdp Tdp
Batas : Tdp Tdp
Ekskavasio : Tdp Tdp
Arteri : Tdp Tdp
Vena : Tdp Tdp

NERVUS III, IV, VI

Oculi dextra Okuli sinistra
Gerakan bola mata: (+) (+)
Nistagmus: (-) (-)
Pupil
Lebar :
3mm, Isokor
3mm, Isokor
Bentuk : Bulat Bulat
RC Langsung : (+) (+)
RC Tidak langsung: (+) (+)
Rima palpebra: 7mm 7mm
Deviasi konjugasi: (-) (-)
Dolls eye phenomena: Tdp Tdp
Strabismus : (-) (-)

NERVUS V
Kanan Kiri
Motorik
Membuka & Menutup mulut
:
Palpasi otot masseter & temporalis:
Kekuatan gigitan : Dbn Dbn
Sensorik
Kulit : DbnDbn
Selaput lendir : DbnDbn
Refleks kornea
Langsung : (+)
Tidak langsung : (+) (+)
Refleks masseter: (-) (-)
Refleks bersin : (+) (+)

Dbn Dbn
Dbn Dbn

NERVUS VII
Kanan Kiri
Motorik
Mimik
: Sudut mulut tertarik ke kanan
Kerut kening : (+) (+)
Menutup mata : (+) (+)
Meniup sekuatnya :
Pipi bocor di sisi kiri
Memperlihatkan gigi : Sudut mulut tertarik ke kanan
Tertawa : Sudut mulut tertarik ke kanan
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : Dbn Dbn
Produksi kelenjar Ludah : Dbn Dbn
Hiperakusis : (-) (-)
Refleks stapedial : (-) (-)

NERVUS VIII
Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Test rinne : Tdp Tdp
Test weber : Tdp Tdp
Test schwabach : Tdp Tdp
Vestibularis
Nistagmus : Tdp Tdp
Reaksi kalori : Tdp Tdp
Vertigo : Tdp Tdp
Tinnitus : Tdp Tdp

NERVUS IX, X
Pallatum mole : Terangkat simetris
Uvula
: Medial
Disfagia : (-)
Disartria
: (-)
Disfonia : (-)
Reflek muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)

NERVUS XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu
:
(+) (+)
Fungsi m. Sternocleidomastoideus:
(+)
(+)

NERVUS XII
Lidah
Tremor
: (-)
Atropi
: (-)
Fasikulasi
: (-)
Ujung lidah sewaktu Istirahat : Medial
Ujung lidah sewaktu Dijulurkan :
Deviasi ke kiri

SISTEM MOTORIK
Tropi : Eutrof
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot: ESD :55555 ESS :
11111
55555 11111
EID : 55555 EIS :11111 55555 11111
Sikap (Duduk Berdiri - Berbaring):
Berbaring
Kesan : Lateralisasi ke kiri

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetosis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dain lain-lain : (-)

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Propioseptif

: Dbn
: Dbn

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis
: (+)
Pengenalan 2 titik
: (+)
Grafestesia
: (+)

REFLEKS

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan
Kiri
Biceps : (++)
(++)
Triceps : (++)
(++)
Radioperiosteal: (++)
(++)
APR
: (++)
(++)
KPR : (++)
(++)
Strumple : (+)
(+)

REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-trommer : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Refleks Primitif: (-)