Anda di halaman 1dari 68

Medication

Error
Group 2 B

Medication Error
Kejadian

yang merugikan pasien, akibat pemakaian


obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan,
yang sebetulnya dapat dicegah.
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/
IX/2004)
Segala tindakan yang sebenarnya dapat dicegah,
yang dapat mendorong penggunaan obat yang tidak
tepat atau membahayakan pasien, dapat terjadi
pada tahap prescribing (peresepan), dispensing
(penyiapan), dan drug administration (pemberian
obat) (Wittich, 2014).
Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for
Clinicians, Mayo Clinic Proceedings, 89(8),11161125

Penyebab Medication Error


Peresepan obat
yang tidak
rasional

Kegagalan
dalam
berkomunikasi

Tulisan resep
yang tidak jelas

Penggunaan
singkatan yang
tidak tepat
pada resep

Kesalahan
perhitungan
dosis

Beban kerja
berlebihan

Kesalahan pada
label

Waktu
pemberian obat
tidak tepat

Obat look alike


sound alike
(LASA)

Ketiadaan stok
obat

Ketidakpatuhan
pasien

Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for
Clinicians, Mayo Clinic Proceedings, 89(8),11161125

Tipe Medication Errors (berdasarkan


alur proses pengobatan)
Omission error
Gagal menyerahkan dosis
sesuai dosis yang
diperintahkan

Wrong time error


Pemberian obat diluar interval
waktu yang telah ditetapkan

Unauthorized drug error


Obat yang terlanjur
diserahkan kepada pasien
padahal diresepkan oleh
bukan dokter yang
berwenang.

Improper dose error


Dosis, strength atau jumlah
obat yang tidak sesuai dengan
yang dimaskud dalam resep

Wrong dosage-form
error
Pemberian obat dengan
bentuk berbeda dari yang
diresepkan dokter

Wrong drug-preparation
error
Penyiapan/ formulasi atau
pencampuran obat yang tidak
sesuai.

LANJUTAN.
Wrong administrationtechnique error
Obat diberikan tidak sesuai rute
yang diperintahkan

Deteriorated drug error


Pemberian obat yang telah
kadaluarsa atau keutuhan bentuk
takaran fisik atau kimia yang
telah berubah.

Extra dose
Kesalahan dalam frekuensi
pemberian obat yang lebih
sering dari yang diinstruksikan
oleh dokter

Monitoring error
Kesalahan yang terjadi saat
melakukan monitoring

PRESCRIBING ERROR
Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME
yang utama.
Kesalahan dalam pemilihan obat
Resep yang tidak terbaca
Kesalahan karena dosis tidak benar
Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan
Kesalahan karena indikasi tidak diobati
Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan

DISPENDING ERROR
Kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses
dispensing
Penyerahan obat ke pasien yang salah
Penyerahan obat yg salah dan tidak tepat
jumlahnya, bentuk sediaan, kekuatan obat,
waktu pemberian, dan kadaluwarsa
Pelabelan obat dan pemberian etiket yang
tidak benar
Penyerahan obat yang peracikannya tidak
benar (inkompatibel, pengenceran,
rekonstitusi, kemasan obat)

Cheung KC, Marcel L. Bouvy and Peter A. G. M. De Smet. 2009. Medication errors: The
importance of safe dispensing. British Journal of Clinical Pharmacology, 67:6, p. 676-680

TRANSCRIPTION ERROR
Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME
yang utama.

Kesalahan karena pemantauan


yang keliru
Kesalahan karena ROM (Reaksi
Obat Merugikan)
Kesalahan karena interaksi obat

ADMINISTERING ERROR
Kesalahan saat pada saat pemberian resep. Fase ini merupakan ME
yang utama.

Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan

karena
karena
karena
karena
karena
karena

lalai memberikan obat


waktu pemberian yang keliru
teknik pemberian yang keliru
tidak patuh
rute pemberian tidak benar
gagal menerima obat

Indeks medication errors untuk kategorisasi


errors berdasarkan tingkat keparahan

REKOMENDASI UNTUK DOKTER

1. Resep selalu mengikuti perkembangan obat


terkini, sehingga harus ada komunikasi dan
kerjasama yang baik antara dokter dengan
apoteker
2. Di Rumah Sakit, penulisan resep harus
sesuai dengan formularium RS.
3. Penulisan resep harus tepat dan jelas.
4. Sebaiknya dokter menjelaskan resep yang
diberikan kepada pasien atau keluarga

REKOMENDASI UNTUK APOTEKER


1. Apoteker harus berpartisipasi dalam
pemantauan terapi obat
2. Untuk merekomendasikan dan mengenali
terapi obat yang tepat, apoteker harus dapat
bekerjasama dengan tenaga medis lainnya
3. Apabila resep tidak jelas sebaiknya apoteker
harus menghubungi dokter.
4. Selain petugas administrasi apoteker juga
harus mengetahui ketersediaan obat.
5. Sebelum meracik obat, sebaiknya apoteker
melakukan assessment terlebih dahulu.

REKOMENDASI UNTUK PERAWAT

1. Perawat harus memeriksa kembali obat


yang akan diberikan kepada pasien untuk
mencapai outcome terapi yang di inginkan.
2. Perawat harus mengetahui informasi obat
yang memadai dari tenaga kesehatan
lainnya, literature, dll.
3. Identitas pasien harus di periksa kembali
sebelum obat diberikan kepada pasien.
Kemudian obat diberikan pada waktu yang
telah ditentukan dan diamati efek yang
ditimbulkan (perkembangan).

REKOMENDASI UNTUK PASIEN DAN


KELUARGA PASIEN

1. Pasien harus merasa bebas untuk bertanya


tentang prosedur dan perawatan yang diterima.
2. Pasien atau keluarga pasien harus memberi
informasi yang lengkap terkait kondisi yang
dialami pasien
3. Pasien berhak untuk mengetahui informasi dari
obat yang didapatkan (cara pemkaian, waktu
minum, efek samping, dll).

REKOMENDASI UNTUK PRODUSEN


FARMASI
1. Dalam pengambilan keputusan tentang nama
obat, pelabelan, dan kemasan sebaiknya
melibatkan tenaga kesehatan (apoteker, dokter,
perawat, dll)
2. Look a like sound a like merk dagang dan nama
generik harus dihindari.
3. Petunjuk pemakaian obat harus jelas. Penamaan
obat harus jelas.
4. Produsen farmasi harus berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan (apoteker, dokter, perawat,dll)
ketika ada perubahan yang dibuat dalam
formulasi atau bentuk sediaan.

Strategi Pencegahan Medication Error


Knowledge-based errors
Jelas dapat dicegah dengan meningkatkan pengetahuan.
Pengetahuan adalah pertahanan terbaik untuk
mencegah medication error, seperti prinsip-prinsip dasar
terapi.
Rule-based errors
Kesalahan yang dihasilkan dari menerapkan aturan
buruk, atau menyalahgunakan atau gagal menerapkan
aturan yang baik, dapat dicegah dengan meningkatkan
aturan.
Action-based
errors
Pelatihan dapat membantu dalam mencegah kesalahan
teknis
Memory-based errors
Paling sulit untuk dicegah. Cara terbaik untuk menangani
hal ini adalah dengan membentuk suatu sistem
komputerisasi yang mendeteksi kesalahan dan
memungkinkan tindakan perbaikan.

Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist


Berpartisipasi dalam pengawasan terapi obat

Merekomendasikan dan mengetahui terapi obat yang tepat


untuk pasien

Memiliki waktu untuk memberikan informasi obat dan


rekomendasi pada dokter dan suster mengenai regimen
pengobatan dan cara menggunakan obat yang benar

Harus terbiasa dengan cara dan peraturan dalam pemesanan dan


distribusi obat

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital.


1993. American Society of Hospital Pharmacist

Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist


Mengkontak dokter bila ada resep yang membingungkan

Menjaga kerapihan dan kebersihan ruangan peracikan obat

Meracik obat dalam suasana yang kondusif dan melakukan 1


tahap dalam satu waktu

Memeriksa kembali kecocokan obat (dan/atau cara penggunaan alat)


dengan resep (atau prosedur penggunaan) sebelum diberikan pada
pasien

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital.


1993. American Society of Hospital Pharmacist

Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist


Memberikan obat pada pasien dalam bentuk
sediaan yang siap dikonsumsi
Mengecek kembali label obat sebelum
diberikan ke pasien
Memberikan obat ke pasien dalam waktu
yang reasonable setelah mendapatkan resep
Mengawasi penggunaan dan penyimpanan obat
oleh pasien
Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital.
1993. American Society of Hospital Pharmacist

Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist


Mengecek kembali obat yang dikembalikan ke
departemen farmasi

Memberikan konseling kepada pasien atau caregivers


ketika memberikan obat untuk dibawa pulang

Membuat medication record pasien

Memberikan saran untuk isi dan desain resep

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital.


1993. American Society of Hospital Pharmacist

Khusus untuk Chemotheraphy


Membuat dan memajang guidelines mengenai cara rekonstitusi,
mengencerkan, mencampur, mengemas dan melabeli kemoterapi
yang telah disetujui panitia F&T RS

Membuat interprofessional education program mengenai


medication error dan cara pencegahannya

Pengadaan, penyimpanan, penanganan dan pembuangan


kemoterapi yang terstandarisasi

Preparasi dan pemberian obat ke pasien yang terstandarisasi

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with


Chemotheraphy and Biotheraphy

Khusus untuk Chemotheraphy


Melakukan cross-check terhadap dosis, rute pemberian obat dan
jadwal pemberian

Melakukan usaha multi-disiplin untuk membatasi dosis


maksimum obat, rute dan jadwal pemberian obat; edukasi
pasien, keluarga pasien dan caregivers; meningkatkan dan
mengawasi kepatuhan pasien; membantu pasien dalam
penggunaan obat

Meningkatkan komunikasi antara penyedia layanan kesehatan,


pasien dan keluarga pasien

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with


Chemotheraphy and Biotheraphy

Strategi Penanganan Medication Error


1. Medication Error Reporting
Langkah pertama adalah secara jelas
mendefinisikan apa yang merupakan kesalahan
pengobatan dan mengharuskan semua kesalahan
untuk dilaporkan pada formulir standar, serta
untuk menganalisis kesalahan apa dalam sistem
yang menyebabkan medication error tersebut.
2. Medication Error Understanding
Penyebab kesalahan pengobatan harus dipahami
jika jumlah kesalahan dapat dikurangi secara
signifikan. Untuk itu, perlu dilakukan pemeriksaan
dan evaluasi dengan mengumpulkan data yang
terkait dengan ruang lingkup masalah, jenis
kesalahan, penyebab dan sumber kesalahan,
serta dampak pada pasien.

Strategi Penanganan Medication Error


3. Peningkatan dan Pelatihan
Strategi pencegahan medication error perlu
diterapkan dan dilatih dengan lebih baik untuk
menghindari dan mengurangi resiko terjadinya
kembali medication error. Sehingga terjamin
bahwa setiap profesi kesehatan yang terlibat
dalam proses pengobatan benar-benar
kompeten untuk melakukan tugas yang
dibebankan.
4. Penggunaan Teknologi Komputer
Penggunaan Komputer akan lebih efektif untuk
menyimpan rekam medik pasien, resep obat,
dan informasi terkait lainnya agar dapat
meminimalisasi kesalahan yang disebabkan
oleh manusia (misal: tulisan yang tidak terbaca
atau kesalahan penulisan).

Strategi Penanganan Medication Error


5. Kolaborasi dengan Produsen Obat
Beberapa kesalahan pengobatan serius
dapat ditelusuri pada masalah label, seperti
label berantakan dengan terlalu banyak
informasi,
peringatan
memadai
atau
dikaburkan, serta nama-nama merek obat
untuk tujuan yang berbeda yang terdengar
sama. Perwakilan dari industri farmasi dan
profesi medis harus bekerja sama secara
terus-menerus untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah potensial tersebut.
Standarisasi
aspek
rawan
terhadap
kesalahan dalam resep obat seperti
penggunaan
nama
generik
dan
penggunaan singkatan yang umum. Bila
perlu
rekomendasikan
strategi
untuk
modifikasi sistem, standar praktek dan
pedoman, serta perubahan kemasan dan
pelabelan
yang
mungkin
dapat
menyebabkan terjadinya medication error.

Manajemen Risiko Medication Error

Manajemen Risiko adalah suatu metode


sistematis
untuk
mengidentifikasi,
menganalisis, mengendalikan, memantau,
mengevaluasi, dan mengkomunikasikan
risiko yang ada pada suatu kegiatan.

Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008

Manajemen Risiko Medication Error


Koreksi

bila ada kesalahan sesegera mungkin


Pelaporan medication error
Dokumentasi medication error
Pelaporan medication error yang berdampak
cedera
Supervisi setelah terjadinya laporan medication
error
Sistem pencegahan
Pemantauan kesalahan secara periodik
Tindakan preventif
Pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat
nasional
Sumber
: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008

Laporan Medication Error


Setiap laporan harus tercantum :

Pelapor yang teridentifikasi

Data insiden

Deskripsi error

Nama obat terkait

5 W + 1 H (insiden)

Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008

Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error


Melakukan evaluasi obat yang digunakan pada
pengobatan pasien dengan pihak yang terlibat dalam
pengobatan. Kemudian sesegera mungkin berikan
terapi perbaikan dan terapi suportif yang bertujuan
untuk menangani kesalahan.
Kesalahan yang dilakukan harus segera
didokumentasikan dan dilaporkan sesuai dengan
prosedur tertulis yang ada. Untuk kesalahan yang
berdampak signifikan, segera laporkan (secara lisan)
kepada dokter, perawat, dan manajer farmasi. Setelah
itu, sertakan laporan tertulis.
Untuk kesahalan medis yang signifikan, pengumpulan
fakta dan investigasi harus segera dilakukan (apa,
dimana, mengapa, bagaimana kejadian berlangsung,
dan siapa saja yang terlibat). Barang bukti (misal:
kemasan dan label) wajib disimpan.

Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error


Melakukan evaluasi obat yang digunakan pada pengobatan
pasien dengan pihak yang terlibat dalam pengobatan.
Kemudian sesegera mungkin berikan terapi perbaikan dan
terapi suportif yang bertujuan untuk menangani kesalahan.
Kesalahan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dan
dilaporkan sesuai dengan prosedur tertulis yang ada. Untuk
kesalahan yang berdampak signifikan, segera laporkan (secara
lisan) kepada dokter, perawat, dan manajer farmasi. Setelah
itu, sertakan laporan tertulis.

Untuk kesahalan medis yang signifikan, pengumpulan fakta


dan investigasi harus segera dilakukan (apa, dimana,
mengapa, bagaimana kejadian berlangsung, dan siapa saja
yang terlibat). Barang bukti (misal: kemasan dan label) wajib
disimpan.

Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error


Laporan mengenai kejadian kesalahan pengobatan dan cara
untuk memperbaiki keadaan harus diperiksa kembali oleh
bagian pengawas, kepala divisi yang terlibat, dan penasehat
hukum (bila diperlukan).

Bila perlu, pengawas dan staf yang terlibat dalam kesalahan


pengobatan harus mendiskusikan bagaimana kesalahan dapat
terjadi dan bagaimana cara agar kesalahan tidak terulang kembali.

Laporan yang ada harus dijadikan sebagai sarana pembelajaran


dalam pengembangan sumber daya manusia, dan bila perlu,
sebagai bahan masukan untuk memodifikasi sistem yang telah
ada.

Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error


Pihak pengawas, manajer departemen, dan komite yang
bersangkutan wajib melakukan peninjauan ulang laporan
kesalaham secara berkala untuk menentukan penyebab
kesalahan, serta mengambil tindakan untuk mencegah
terulangnya kejadian serupa.

Kesalahan pengobatan harus dilaporkan pada komite


nasional agar pengalaman tersebut dapat menjadi
pembelajaran bagi farmasis, dokter, perawat, dan pasien
untuk meningkatkan keselamatan pasien, menjadi
pembelajaran kedepannya, dan mencegah terulangnya
kesalahan yang sama.

Monitoring
kegiatan pemantauan
terhadap pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
terkait Program
Keselamatan Pasien.

Evaluasi
proses penilaian kerja
pelayanan kefarmasian
terkait Program
Keselamatan Pasien

Tujuan
agar pelayanan
kefarmasian yang
dilakukan sesuai
dengan kaidah
keselamatan pasien
dan mencegah
terjadinya kejadian
yang tidak
diinginkan dan
berulang di masa
yang akan datang

Monitoring dan Evaluasi dilakukan


terhadap :
Sumber daya manusia
Pengelolaan
Pengelolaan perbekalan
perbekalan farmasi
farmasi :: seleksi,
seleksi,
perencanaan,
perencanaan, pengadaan,
pengadaan, penerimaan,
penerimaan,
penyimpanan
penyimpanan dan
dan distribusi/penggunaan
distribusi/penggunaan
Pelayanan
Pelayanan farmasi
farmasi klinik
klinik :: pengkajian
pengkajian resep,
resep,
penyerahan
penyerahan obat,
obat, pemberian
pemberian informasi
informasi obat,
obat,
konseling
konseling obat,
obat, IV
IV admixture,
admixture, total
total parenteral
parenteral
nutrition,
nutrition, therapeutic
therapeutic drug
drug monitoring
monitoring
Laporan
Laporan yang
yang didokumentasikan
didokumentasikan

Metode Analisis Medication Error


Root Cause Analysis (RCA)

RCA = suatu pemeriksaan dari suatu


kesalahan setelah kesalahan itu
terjadi untuk mengetahui apa yang
menjadi penyebab kesalahan
tersebut.
Ketika terjadi kesalahan pengobatan,
apoteker harus melakukan RCA.
Jenis analisis ini tidak terfokus pada
masalah kinerja individu, tetapi pada
kegagalan suatu proses/sistem untuk
menentukan mengapa dan
bagaimana terjadi sebuah kesalahan.
Dalam RCA, serangkaian pertanyaan
dibuat untuk mengidentifikasi letak
kesalahan. Kemudian dilakukan
rencana aksi, tidak lanjut dan strategi
penilaian untuk mencegah kesalahan
serupa dan memperbaiki situasi
dimana masalah tersebut terjadi.

Failure Mode dan Effects Analysis


(FMEA)

FMEA = Metode sistematis dan


proaktif untuk mengevaluasi suatu
proses untuk mengidentifikasi di
mana dan bagaimana suatu proses
dapat gagal.
Dalam FMEA, diasumsikan bahwa
kesalahan akan terjadi dan dapat
diprediksi. Analisis FMEA dilakukan
untuk mengantisipasi kesalahan yang
akan datang dan mendesain suatu
proses atau sistem untuk
meminimalkan dampaknya.
Metode ini digunakan untuk
menelusuri risiko potensial dalam
suatu produk atau sistem, sering juga
digambarkan sebagai mekanisme
penilaian risiko.

Dari hasil monitoring dan evaluasi dilakukan


intervensi berupa rekomendasi dan tindak lanjut
terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki.
Contoh: perbaikan kebijakan, prosedur peningkatan
kinerja SDM,
sarana dan prasarana ataupun organisasi.

Untuk mengukur keberhasilan program kegiatan


yang telah ditetapkan, diperlukan indikator
keberhasilan program yang dapat dilihat dari
menurunnya Angka kejadian tidak
diinginkan (KTD), Kejadian nyaris cedera
(KNC), dan Kejadian sentinel

Referensi

American Society of Hospital Pharmacists. 1993.


ASHP Guideline on Preventing Medication Errors
in Hospitals. Am J Hosp Pharm; 50:129-137.
Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan. 2008. Buku Saku Tanggung Jawab
Apoteker terhadap Keselamatan Pasien (Patient
Safety). Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
Guideline on medication Error Reporting :
Ministry of Health Malaysia
Hatta, ed. 2013. Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, edisi revisi 2. Universitas Indonesia.
Depok.
World Health Organization. (2014). Reporting
and Learning Systems For Medication Errors :
The Role of Pharmacovigilance Centres. France

Peran Apoteker dalam


mencegah
medication error

Peran Apoteker dalam mencegah medication error

1. Berpartisipasi dalam memonitor terapi pengobatan

Rencana pengobatan,
Ketepatan rute dan cara pemberian obat,
Kemungkinan adanya duplikat terapi
Mengevaluasi hubungan antara data klinis dan data
laboratorium
Memastikan obat dalam keamanan, keefektifan dan
penggunaan yang rasional.

2. Berperan penting dalam rekonsiliasi obat


3. Merekomendasikan dan mengenali terapi pengobatan
yang tepat

Mengikuti program edukasi profesional

(Ernawati DK, Lee YP, Hughes JD. 2014; American Society of Hospital Pharmacists. 1993; Scarsi KK, Fotis MA, Noskin GA, 2002)

Peran Apoteker dalam mencegah medication error

4. Siap sedia untuk memberikan informasi dan


saran mengenai rejimen terapi
5. Mengetahui sistem penyediaan obat, kebijakan
distribusi obat, melalui distributor yang aman
6. Seharusnya
tidak
berasumsi
yang
menyebabkan kekeliruan pengobatan
7. Menjaga kerapian dan kebersihan area kerja
dengan standar operasional yang jelas
8. Meninjau kembali resep dan menuliskan
medical record pasien
(Ernawati DK, Lee YP, Hughes JD. 2014; American Society of Hospital Pharmacists. 1993; Scarsi KK, Fotis MA, Noskin GA, 2002)

Peran Apoteker dalam mencegah medication error

9. Menyediakan obat yang siap untuk diberikan


seperti sistem unit dose pada pasien rawat
inap
10. Meninjau label
11. Menjamin
bahwa
pengobatan
yang
diberikan sesuai, dengan terlebih dahulu
mendeteksi masalah pengobatan seperti alergi
atau interaksi obat
12. Mengobservasi bagaimana obat tersebut
diberikan dan prosedur penyimpanan
13. Melakukan
konseling
dan
melalukan
verifikasi bahwa pasien atau perawat mengerti
penggunaan obat dan informasi lainnya terkait
(Ernawati DK, Lee YP, Hughes JD. 2014; American Society of Hospital Pharmacists. 1993; Scarsi KK, Fotis MA, Noskin GA, 2002)

Kasus 1
Seorang

nenek di Bristol Inggris, Dawn Britton (62 tahun)


meninggal dunia setelah diberi obat yang salah oleh apoteker
Jhoots Pharmacy, Kinswood, Bristol, Inggris. Ia terbiasa meminum
tablet Prednisolon untuk penyakit Crohn yang ia derita. Namun
seorang apoteker memberikan tablet yang berbeda. Apoteker
memberikan tablet Gliklazid yang seharusnya diberikan untuk
penderita diabetes.
Karena ukuran dan warna pil yang sama, Dawn Britton pun tidak
dapat membedakan obat yang biasa ia minum dengan obat yang
diterima dari apoteker. Beberapa minggu, setelah mengkonsumsi
tablet Gliklazid, ia ditemukan tidak sadarkan diri di rumahnya dan
segera dilarikan ke rumah sakit. Dawn Britton mengalami koma
selama 1 bulan hingga akhirnya meninggal dunia pada 20
November 2013. Diketahui bahwa Dawn Britton meninggal
dikarenakan cedera otak hipoksia akibat hipoglikemia setelah
mengkonsumsi tablet Gliklazid yang merupakan obat antidiabetes.

Prednisolon
Adrenal kortikosteroid (cortisone) sintetik.
Kortikosteroid memiliki sifat anti-inflamasi yang kuat, dan
digunakan dalam berbagai kondisi peradangan seperti arthritis,
radang usus, asma, bronkitis, ruam kulit tertentu, dan kondisi
alergi atau peradangan hidung dan mata.
Pada kasus , pemberian obat Predniosolon ditujukan untuk
menekan peradangan lapisan pada sistem pencernaan atau yang
dikenal sebagai penyakit Crohn, yang diderita oleh pasien.

Gliklazid
Anti-hiperglikemik oral yang digunakan untuk pengobatan diabetes
mellitus non-insulin-dependent.
Gliklazid merupakan golongan dari sulfonilurea yang bekerja
dengan merangsang sel-sel pankreas untuk melepaskan insulin.
Sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia dan membutuhkan
asupan makanan yang konsisten untuk mengurangi risiko ini.
Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan reaksi
hipoglikemia, termasuk koma, terutama pada pasien manula
dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.

Analisis
Pada kasus yang dialami oleh Dawn Britton,
terdapat beberapa informasi yaitu:
Pasien membawa resep obat prednisolone ke
Apotek Jhoots
Pasien terbiasa meminum obat prednisolone
Ukuran dan warna pil prednisolone dan
gliklazid memiliki warna dan bentuk yang
serupa sehingga sulit untuk dibedakan
Pasien menderita penyakit Crohn dan bukan
penderita diabetes

Analisis
Kemungkinan yang menyebabkan terjadinya kejadian
medication error

Resep pasien tertukar dengan resep lain

tidak didukung dengan adanya informasi terjadinya


kesalahan pemberian obat terhadap pasien dengan
resep Gliklazid

Apotek Jhoots memiliki sediaan obat prednisolone


dan gliklazid dalam kemasan botol dan bukan
kemasan obat yang dikemas dalam bentuk satuan.

Kesalahan dalam hal tersebut sangat mungkin terjadi


karena saat apotek menyimpan obat dalam kemasan
botol dan mengeluarkan obat tersebut maka obat akan
kehilangan identitasnya karena obat berada dalam
bentuk butiran tanpa tanda dan kemasan yang jelas

Hal tersebut dapat didukung dengan adanya


faktor yang dialami oleh apoteker yang
menyebabkan medication error diantaranya
adalah kelelahan, mudah terganggu dalam
mengerjakan resep dan terburu-buru. Semakin
tinggi tingkat ketiga hal tersebut maka dapat
meningkatkan tingkat kesalahan terhadap
pekerjaan manusia (human error) yang akan
berdampak sangat berbahaya ketika dialami oleh
tenaga profesional kesehatan seperti apoteker.

Solusi
Pemberian label High Alert dan Look Alike Sound Alike pada botol
kemasannya.
Jika nama obat mirip dengan obat lain, gunakan penulisan menggunakan
huruf Tallman pada label obat. Contoh huruf Tallman: IRBEsartan, LOsartan,
OLMEsartan, TELMIsartan, VALsartan.
Pisahkan dan jauhkan tempat penyimpanan dengan obat lain yang memiliki
bentuk, warna, ukuran dan nama serta pengucapan sama atau mirip.
Obat tanpa kemasan satuan dilarang berada di luar botol tanpa keterangan
nama obat berikut isi sediaannya. Jika akan dkeluarkan dari botol maka
harus dipastikan agar obat dipindahkan dan disimpan pada kemasan atau
tempat lain yang sudah diberi label nama obat berikut isi sediaannya.
Apoteker melakukan proses pengecekan ulang terhadap resep yang diterima
dengan obat yang diberikan kepada pasien.
Apoteker perlu untuk menjaga pola hidup yang baik untuk menghindari
kesalahan yang dapat disebabkan dari faktor human error seperti kelelahan,
mudah terdistraksi dalam bekerja dan faktor terburu-buru dalam
mengerjakan resep.

Referensi
McDowell, Sarah E., Ferner, Harriet S., & Ferner, Robin E.
(2009). The pathophysiology of medication errors: how
and where they arise. Br J Clin Pharmacol, 67 (6), 6056013. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723197/
Laurance L. Brunton, et. al., Goodman & Gilman: Manual
farmakologi dan terapi. Jakarta: EGC, 2010.
http://www.medicinenet.com/prednisolone/article.htm
diakses pada sabtu 3 september 2016 Pukul 11.43 wib.
http://www.drugbank.ca/drugs/DB01120 diakses pada
sabtu 3 september 2016 Pukul 11.43 wib.

Kasus 2

Kasus Medication Error

Trey Jones mengalami tremor pada tangan dan


hiperaktivitas saat ia berusia 5 tahun. Tabitha Jones,
bermaksud menebus Inderal (PROPANOLOL) 10 mg yang
diresepkan untuk Trey di Walgreens, apotek jaringan yang salah
satunya berlokasi di dekat kediaman mereka di Amerika Serikat.
Apotek Walgreens keliru memberikan Methitest (tablet
methyltestosterone) dan bukannya Inderal. Methitest itu
pun dikonsumsi oleh Trey. Anak yang tadinya makan dengan normal
tiga kali sehari itu menjadi berubah kebiasaan makannya. Setiap
kali waktu makan, dia akan makan sepiring penuh dan kemudian
untuk makan porsi kedua, lalu berlanjut sampai piring ketiga.
Obat ini diulang sampai tiga kali. Trey tetap hiperaktif,
bahkan semakin sulit dihentikan dan cenderung melakukan
kekerasan dengan menendang-nendang. Tangan Trey pun tetap
tremor sehingga dokternya meningkatkan dosis obat (yang
dimaksudkan sebagai Inderal) menjadi dua kalinya.

LANJUT

Dan

Walgreens lagi-lagi keliru

sehingga Trey

mendapatkan

Methitest lagi dengan dosis dua kali lipat sebelumnya .

Trey
kemudian mengalami nyeri genital, yang kemudian menjadi
awal diketahuinya kesalahan itu. Apotek Walgreens hanya
menyarankan
orangtua Trey
untuk menghubungi
dokternya. Orangtua Trey mengisi formulir komplain ke
Badan Farmasi Tennessee dan menuntut Walgreens,
khawatir dengan akibat dari konsumsi Methitest pada
pertumbuhan Trey atau menyebabkan kerusakan liver.
Pada hari itu, Sindhal dan seorang rekannya menangani 477 resep
dalam sehari. Sindhal mengakui kekeliruannya dan menyatakan
dia juga tidak mengecek ulang tanggal lahir Trey pada resep .
(Diambil dari kejadian nyata di Amerika Serikat)

Analisis Kasus
Apoteker

memberikan
Methitest
(untuk dewasa) kepada Trey Jones
(5th) yang seharusnya diberikan
Inderal 10 mg sesuai resep dokter.

INDERAL berisi propanolol (biasanya untuk antihipertensi).


Essential Tremor Adult 40 mg bid initially; titrate to
response. Maintenance: 120320 mg/day in 2 to 3 divided
doses.
Pada dosis Inderal 10 mg diindikasikan untuk mengatasi
tremor dan hiperaktivitas pada pasien (anak).

METHITEST berisi Methyltestosteron.


Sebuah hormon sintetis untuk laki-laki yang lebih tua yang
tubuhnya tidak menghasilkan cukup testosteron atau
remaja laki-laki yang masa pubertas telat.
Dosis dewasa 10 to 50 mg per hari.
Jika diberikan pada anak yang belum memasuki usia
pubertas dapat terjadi

pubertas dini.

Reaksi serius pemberian methitest hepatotoksik


(jarang).
Kesalahan pemberian pada Trey Jones akibatnya tangan
tetap tremor, semakin hiperaktif (makin sulit dikendalikan
dan cenderung melakukan kekerasan), perubahan
kebiasaan makan yang tidak wajar.

Kondisi tidak membaik dokter


meningkatkan dosis obat Inderal
menjadi dua kalinya (20 mg).

Apotek salah lagi dalam memberikan


obat Dosis methitest diberikan 2xnya
higher dosage of the steroid.

Akibatnya Trey Jones mengalami


nyeri pada area genital.

Transcribing (pembacaan resep)


Pada kasus ini apotek memberikan obat yang salah yaitu Methitest.
Padahal dokter meresepkan Inderal.
Selain itu, apoteker tidak mengecek ulang tanggal lahir pasien pada
resep
Hal ini terjadi 2 kali :
1. pada awal melayani resep inderal pasien
2. pada saat pasien menebus obat kedua kalinya dengan dosis dua
kali lipat dari sebelumnya.

Dispensing (peracikan atau pengambilan obat)

Karena pembacaan resep yang salah, maka obat yang diberikan juga salah.

Administering (saat obat diberikan ke pasien)


apoteker tidak memeriksa identitas pasien maka obat yang dikonsumsi
pasien salah

Solusi

Meminimalisir stress dan tekanan akibat beban kerja


berlebihan

apotek harus dapat mencipatkan kondisi yang baik bagi


apoteker untuk mencegah terjadinya kelelahan, gangguangangguan, atau kondisi apapun yang dapat menghalangi
apoteker untuk melakukan praktik dengan aman (Elsevier,
2014).

apotek harus memberikan waktu istirahat dan waktu


makan bagi apoteker dan harus dapat mengelola sistemnya
agar apoteker dapat melaksanakan tanggung jawabnya sebagai
profesi kesehatan (Elsevier, 2014).

Memberikan konseling kepada pasien

Berdasarkan Permenkes No. 58 tahun 2014 tentang standar


pelayanan kefarmasian di rumah sakit, jumlah apoteker dan
tenaga teknis kefarmasian yang dibutuhkan harus sesuai
beban kerja yang diterima.

Solusi (Contd)

Apoteker harus lebih hati-hati dalam


mengecek resep obat.

Dalam kasus Trey: Apoteker yang melayani Trey


menyebutkan bahwa dia juga tidak mengecek
ulang tanggal lahir Trey (Mccoy & Brady, 2008).

Mengaplikasikan computerized physicians


order entry atau CPOE (Elsevier, 2014)

kesalahan dalam pembacaan resep dapat juga


disebabkan oleh tulisan dokter.

Referensi

Elsevier. (2014). Mosby's Pharmacy Technician:


Principles and Practice (4th ed.). Canada:
Elsevier.
Mccoy, K., & Brady, E. (2008). Five-year-old took
wrong medication for two months. September 3,
2016.
USA
TODAY,
HTTP://ABCNEWS.GO.COM/BUSINESS/STORY?
ID=4276486

Seorang wanita berusia 80 tahunan di sebuah panti jompo mengalami


kesalahan mengadministrasikan lotion kulit
Novasone (mometasone
furoate) di mata kirinya. Pasien salah mengira bahwa Lotion Novasone
adalah obat tetes mata, karena memiliki bentuk dan ukuran yang mirip.
Pasien mengalami rasa sakit, sensasi terbakar dan ketidaknyamanan di
matanya setelah administrasi. Dalam beberapa menit, mata pasien dibilas
dengan saline dan langsung menunjukkan respon yang baik. Staf perawat
menghubungi dokter umum dan pasien dianjurkan untuk meneruskan
pembersihan mata dengan normal saline dan melaporkan jika terjadi keluhan.
Tidak ada tindakan yang dilakukan ophthalmology. Apotek pemasok telah
dihubungi dan botol tersebut telah dilabel ulang. Dalam kasus ini, tidak
ada efek yang signifikan yang diderita oleh pasien sebagai akibat dari
kesalahan administrasi ini, selain rasa nyeri dan ketidaknyamanan pada mata.
Naunton, M., Nor, K., Bartholomaeus, A., Thomas, J., dan Kosari, S., Case Report of A Medication
Error In the Eye of the Beholder, Medicine, 2016, Vol. 95 (28).

Analisa Kasus 3
Kasus ini diklasifikasikan sebagai
Medication Error jenis Wrong
Administration Technique-Error dengan
tingkat keparahan kategori C, yaitu
terjadi kesalahan dan obat sudah
digunakan pasien tetapi tidak
membayakan pasien (NCC MERP Index).
Faktor penyebab Medication Error
(Administrasi) :
Faktor internal pasien, seperti usia lanjut (80
tahun), penurunan penglihatan (rabun atau
buta warna) sehingga pasien kesulitan membaca
label.
Bentuk dan ukuran botol sediaan yang mirip.
Kurangnya
pengawasan
dari perawat
setempat (di panti jompo).
Kemungkinan lotion Novasone dan obat tetes
mata disimpan di tempat yang sama.
Novasone tidak diberi label yang jelas oleh
Apoteker. Hanya diberi label (obat luar atau
untuk penggunaan luar) tidak secara jelas
dituliskan obat tersebut digunakan di bagian
tubuh mana.

Solusi Kasus
3
Rekomendasi
Pasien
Simpan botol untuk
pada kotak/wadah
aslinya
Simpan secara terpisah botol
obat tetes mata dan botol obat
lain pada lokasi yang berbeda
Selalu buang obat tetes mata
yang masih tersisa jika sudah
kadaluarsa
Baca label secara teliti dan hatihati untuk memastikan ketepatan
penggunaan

Rekomendasi untuk Perawat


Memahami
informasi
dan
penggunaan obat
Memantau tanggal kadaluarsa
dan penampilan setiap obat yang
dikonsumsi penghuni panti jompo
Meletakkan obat yang mirip di
tempat yang berbeda.

Rekomendasi
RS/Apotek

untuk

Apoteker

Memberikan konseling secara jelas


dan memastikan pemahaman pasien
bila perlu berikan lembar informasi
obat
Menginstruksikan penyimpanan yang
terpisah untuk obat tetes mata dari
obat-obat lainnya
Memberikan label tambahan yang
menerangkan lokasi penggunaan obat

Rekomendasi untuk Apoteker


Industri
Mempertimbangkan
pengubahan
desain kemasan Novasone Lotion.
Contoh : bentuk spray.
Memperjelas aturan dan lokasi
penggunaan
dengan
memberikan
keterangan tambahan pada label.

Contoh Formulir Medication Error di


Rumah Sakit