Laporan Jaga

Beny, Harry, Rusidy

Identitas Pasien:
N, pria, 83 tahun, datang ke RSUD
AA setelah luka tusuk 10 jam
yang lalu.

Primary Survey
Airway
Clear

Breathing
Spontan, sesak -> oksigenasi 10L/i
(NRM)
-> frekuensi nafas 30 kali/i

 V. Scissum a.r linea axillaris anterior

costae VII, Pergerakan dada
asimetris (kanan>kiri),
hipersonor thorax sinistra, vesikuler
kiri melemah
-> perban 3 sisi
-> frekuensi nafas 30 kali/menit

Circulation
Hemodinamik stabil,
akses IV 2 line -> resusitasi cairan
NaCl 0,9% 30 gtt/i

Disability
GCS 15, reaksi cahaya pupil langsung
(+/+)

Exposure/environement
Gaster keluar dari abdomen dan
tampak distensi
-> Dekompresi dengan aspirasi melalui
NGT

Cegah hipotermi dengan menyelimuti

pasien

Secondary survey

Keluhan utama
Isi perut keluar 10 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam SMRS pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas, menaiki
motor sendiri tanpa
menggunakan helm.
Mekanisme trauma tidak
diketahui.
Pasien tidak sadarkan diri dan
tergeletak di jalan dengan
sepeda motor disampingnya.

 Pasien mengalami kejang, dan

dibawa ke RSUD AA oleh orang
disekitarnya.
Tidak ada pengobatan
sebelumnya dan pasien dibawa
ke RSUD AA oleh penolong, di
pasang ETT, oropharyngeal
airway, oksigen dan kateter urin.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak
kejang
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/mnt
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 37,3o C

 Kepala & Leher : Status lokalis

Thoraks: Gerakan simetris,
vesikuler +/+
Abdomen : Nyeri tekan semua
regio (-)
Ekstremitas : Hemiparesis (-),
gerakan keempat ekstremitas
tidak terbatas

STATUS LOKALIS Regio Capiti

Hematom a/r frontal ukuran 8x8x2
cm
Hematoma palpebra dextra 3x3x2
cm
Hematoma palpebra sinistra 2x2x2
cm
Vulnus Laseratuma/r frontalis,
mandibula
Perdarahan subkonjungtiva (+/-)

Diagnosis Kerja
Vulnus Scissum a.r
epigastrium, thorax sinistra,
antebrachii sinistra 1/3 distal,
lumbal sinistra
Open pneumothorax

Rencana Pemeriksaan

Lab. darah rutin

Foto polos thorax dan abdomen

Darah Rutin

Hb
Ht
WBC
PLT

11,8 gr/dl
33,7 %
13,2. 10^6/uL
201. 10^3/uL

Foto toraks

Foto abdomen

Diagnosis
Open pneumotoraks
sinistra + Trauma tembus
abdomen + V. scissum

Rencana Penatalaksanaan
WSD
Eksplorasi laparatomi emergensi
Manajemen luka

Pemasangan WSD

Laparatomi eksplorasi

Follow up 5/06/2011
S: nyeri bekas operasi, sesak nafas
O: TD: 120/80
P: 24
N: 80
S: 36,5
Drain WSD: Tampak bewarna merah,
undulasi (+)
Drain post OP: < 20 cc

TERIMA KASIH