LAPORAN JAGA

Tanggal 30 Mei 2011

Rizky, sandi, noli

Pasien A, L, 4 tahun datang ke RSUD Arifin

Achmad
Dengan keluhan utama kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

o 9 hari SMRS pasien mengalami kejang,
demam tidak dikuti oleh demam. Terjadi 1 kali
dalam 4 jam. Kejang terjadi di seruruh tubuh, 1
kali kejang selama 5 menit. Pasien kemudian
dibawa ke dokter praktek umum. Diberi
obat.kejang berhenti. Pasien terlihat selalu
mengantuk dan tertidur selalu. Pasien dirawat 1
hari, kemudian pulang. Tidak ada muntah,
mual. Tidak ada menangis melengking.
o 7 hari SMRS pasien tampak selalu mengantuk,
makan malas, minum bisa, kemudian pasien
dibawa ke puskesmas. Pasien dirawat
dipuskesmas.

Riwayat Penyakit Sekarang

o Selama dirawat, pasien mengalami kejang
berulang, kejang 5 menit, dalam selang
jangka waktu 30 menit. Setelah kejang pasien
sadar dan menangis. Setelah 7 hari dirawat
dipuskesmas, pasien di rujuk ke RSUD AA.
o Pasien dirawat di bagian anak. Dirawat,
kemudian di rujuk ke bagian bedah.

Riwayat Penyakit dahulu

o Riwayat hidrosefalus, dan pemasangan selang
kepala umur 6 bulan.
o Riwayat infeksi pada selang di perut umur 3
tahun.
o Riwayat trauma kepala (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : somnolen
Vital Sign
:
Nadi : 97x/mnt
Nafas : 28x/mnt
Suhu : 36,2 0C

Kepala
:STATUS LOKALIS
Thorak
:TAK
Abdomen :TAK
Genitourinarius :TAK
Extremitas
: STATUS LOKALIS

STATUS LOKALIS
Kepala dan Leher
Makrocefal: Lingkar kepala 50,5 cm
Pupil isokor +/+, reflek cahaya langsung
+/+, reflek cahaya tidak langsung +/+,
sunset phenomenon (+), vontanela
anterior masih terbuka, bulging
vontanel (+), crack pot sign
(-),venectasi (+), crepitasi (-)

Ekstrimitas Superior: DBN

Extremitas inferior :
L:ekstrimitas ekstensi
F:spastis
M:spastis, motorik (+/+),sensorik raba halus
sulit dinilai, sensorik Nyeri (+/+)

 DIAGNOSA kerja :
Hidrocephalus non communicans EC
VP shunt failure
DIAGNOSA differensial:
Hidrocephalus non communicans EC
tumor otak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
CT scan kepala

 Darah rutin
Hb: 10,6
Ht: 34%
Plt: 306.000
Leu: 7000

PENATALAKSANAAN
-

Perbaikan VP shunt

TERIMAKASIH