Laporan Jaga

Senin, 30 Mei 2011

Sandi, Noli, Risky

IDENTITAS PASIEN:
Pasien H, perempuan, 54 tahun datang ke
poli RSUD AA 30 Mei 2011.
KELUHAN UTAMA:
benjolan pada perut sejak 3 bulan SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan ada
benjolan di perut bagian atas, awalnya
benjolan diketahui + seukuran telur puyuh,
dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri.
Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan
pasien berkurang. Frekuensi BAB menjadi
lebih sering, 2-3x/hari. Sebelumnya BAB
1x/hari. Warna BAB kuning, tidak ada darah
dan lendir. Tidak ada nyeri saat BAB. BAK
tidak ada keluhan. Tidak ada demam

- 1 bulan SMRS, benjolan semakin

membesar hingga + berukuran telur

bebek. Tidak ada nyeri perut, mual dan
muntah. Nafsu makan pasien menurun
dan merasa cepat kenyang dengan sedikit
makan. Penurunan berat badan yang
signifikan tidak ada. Mual dan muntah
tidak ada. Keluhan BAK tidak ada. BAB
warna kuning, frekuensi + 2-3 x/hari.
Darah dan lendir tidak ada. Demam tidak
ada. Sesak nafas tidak ada.

5 hari SMRS pasien datang ke poli RSUD

AA. Pasien mengeluh benjolan pada perut

atas sebesar telur bebek. Pasien tidak
merasa sesak nafas. Demam, mual dan
muntah tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Belum pernah sakit dengan keluhan seperti ini
sebelumnya.
Tidak pernah menderita diare yang lama.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign
TD
: 140/90 mmHg
Nadi
: 64 kali/menit
Nafas
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,6 oC (Axilla)

Pemeriksaan kepala dan leher

: Konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pemeriksaan toraks : DBN
Pemeriksaan abdomen
: Status lokalis
Pemeriksaan ekstremitas : DBN
Pemeriksaan kelenjar limfe
: Tidak teraba
pembesaran KGB regional.
Pemeriksaan genitourinarius
: DBN
Pemeriksaan rectal toucher
: Status Lokalis

STATUS LOKALIS ABDOMEN

Inspeksi

simetris,
penonjolan.
Auskultasi

: Distensi (-), abdomen

tidak tampak
: Bising usus (+).

Palpasi

: Defans muskuler (-), teraba

massa regio
hipokondrium dekstra (+),
ukuran 6x5 cm,
batas tegas,
berbenjol, konsistensi keras,
tidak
terfiksir, nyeri tekan tidak ada,

pada kontraksi otot abdomen massa

menjadi kurang teraba hepar dan

lien
tidak teraba.
Perkusi : Timpani. massa: pekak

RECTAL TOUCHER
Inspeksi: Anus tenang, perineum tenang
Palpasi : kontraksi spincter ani baik, mukosa

licin, nyeri tekan (-), tidak

teraba massa.
Pada handscone
terdapat feses, darah (-),
lendir (-).

DIAGNOSIS KERJA
Tumor intraabdomen suspect tumor colon
transversum.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Adenoma hepar

RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin
Kimia darah
Pemeriksaan CEA dan FOBT
Kolonoskopi
USG abdomen

RENCANA PENATALAKSANAAN
Diet makanan lunak
Vit K 2x1mg
Laparatomy eksplorasi.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (25 Mei 2011)
Hb : 11,4 g/dl
Plt : 330.000 /mm3
WBC
: 5.900/mm3
Ht
: 36 vol%
Kimia darah (25 Mei 2011)
Glu
: 81 mg/dl
AST
: 14 IU/L
ALT
: 11 IU/L

TERIMAKASIH