LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRNIA
PARANOID
Disusun oleh : Sayid Saiful Wajir
16174085
Pembimbing : dr. Lailan
Sapinah, Sp.KJ

Pemeriksaan mulai dilakukan pada Tanggal 5 September

2016 padapukul 15.00 WIB di Ruang Rawat Jiwa RSUD
Datu Beru Takengon,sampai Tanggal 9 spetember 2016.
Sumber anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa.
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama
: Mansur
Jenis Kelamin
: Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir
: Takengon, 10 desember 1979
Status Perkawinan
: Duda
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Gayo
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan
: Petani
Alamat dan Telepon
: Desa penesan jaya
Pernah masuk ke RS dengan
Keluhan yang sama atau berbeda
: Pernah masuk ke rumah sakit
dengan keluhan
yang sama, kurang lebih sebanyak 4 kali

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
september 2016 via Telepon.
Nama
: Ruqiah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 55 Tahun
Pekerjaan
: Petani
Pendidikan
: SD (Sekolah Dasar)
Alamat dan Telepon
: Desa Penesan jaya
Hubungan dengan pasien
: Ibu Kandung
Keakraban dengan pasien
: Akrab
Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak kecil
Kesan pemeriksa / dokter terhadap
keterangan yang diberikannya : Bisa dipercaya

Anamnesis
Keterangan / anamnesis diperoleh dari Informan
(alloanamnesis)
Pasien datang ke fasilitas kesehatan (RSJ Datu Beru)
dibawa oleh KELUARGA
Sebab utama pasien dibawa ke RSJ adalah pasien
ngamuk,sering bingung, dan ingin melempar keluarga
nya dengan batu.
Keluhan utama (Chief Complaint) adalah pasien
mengaku sering mendengar bisikan dan ada orang yang
mengejar-ngejarnya dan sempat menghancur kan kereta
adik nya di karnakan dia melihat ada yang aneh di kereta
adik nya.
Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien pernah menderita hal yang sama kurang lebih 4 kali, dirawat di RSJ
Banda Aceh tiga kali. Dimana serangan pertama dimulai tahun 2002 dengan
gejala sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab. Serangan
berikutnya pada tahun 2006 dengan gejala yang sama, tahun 2014 dengan
gejala sering menyindri kemudian yang terkahir 2016 dengan gejala
mengamuk, marah-marah dan melempar batu, dikarenakan putus obat dan
informan tidak mengingat warna obat tersebut.
Berdasarkan data dari informan bahwa OS mulai berprilaku aneh pada saat
konflik DOM (daerah operasi militer). Os sempat dipukul dan dibawa oleh
sekelompok GAM ( Gerakan Aceh Meredeka). dari kejadian itu os mulai takut
kepada Polisi, Tentra dan GAM karana merasa ingin dibunuh padahal tidak
ada.
Identitas
Orang tua / pengganti
Riwayat
Keluarga OS - Identitas
orang tua /

Bapak
Ibu
pengganti
Nama
najib
Ruqiah
Bangsa
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat

Indonesia
jawa
Islam
SD
Petani
65 tahun
Bener Meriah

Indonesia
Aceh
Islam
SD
Petani
55 tahun
Bener Meriah

Hubungan OS

Akrab

Akrab

Dan Lain-lain

Kepribadian BapakNajib dijelaskan oleh

informan sendiri bahwa ia bersifat penyayang
dan perokok berat.
Kepribadian Ibu Sarni dijelaskan oleh
Informan bahwa ia bersifat baik dan
penyayang.
OS bersaudara 5 orang dan OS anak ke 3
Urutan bersaudara dan usia
Perempuan (41tahun)
Perempuan (39tahun)
OS (37 tahun)

Gambaran kepribadian masing-masing

saudara
Saudara
Gambaran Kepribadian
Hubungan dengan saudara
ke
1

Baik

akrab

Baik

akrab

os

Biasa

Baik

Biasa

baik

Biasa

Orang lain yang tinggal dirumah OS

No

Status OS
dengannya

Gambaran
Kepribadian

Hubungan OS
dengannya

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan

penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan
jiwa) pada keluarga OS
Anggota
Keluarga

Penyakit Jiwa

Kebiasaankebiasaan

Penyakit fisik

Bapak

Tidak ada

merokok

BPH

Ibu

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Saudara 1

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Nenek

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kakek

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Dan Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Riwayat Tempat tinggal yang

pernah ditinggali OS
Keadaan Rumah
No

Rumah
Tempat
tinggal

Tenang

Cocok

Nyaman

Wih dua

Ya

Ya

Ya

Tak Menentu
-

Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang

bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan OS
selama masa sebelum sakit (pra morbid) yang meliputi :
Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :
Keadaan ibu saat hamil :
a.1.) Kesehatan fisik
: Baik
a.2.) Kesehatan Mental : Baik
Keadaan melahirkan :
Aterm
OS anak yang diinginkan

Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : Biasa
Minum ASI
: Dari lahir sampai usia 2 tahun 5 bulan
Usia mulai bicara
: 3 tahun
Usia mulai berjalan : 2 tahun 6 bulan
Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku
yang dijumpai pada masa kanak-kanak
Ngompol (+)

Toilet training
Umur
: 4 tahun
Tingkah laku orang tua : Biasa
Perasaan terhadap hal ini : Biasa
Kesehatan fisik masa kanak-kanak baik
Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak
Pemalu (+), pendiam dan tidak memiliki banyak teman
Masa sekolah
Perihal
Umur
Prestasi
Aktivitas
Sekolah

SD
7 tahun
Baik

SMP
-

SMA
-

PT
-

Baik

Sikap terhadap
teman

Baik

Sikap terhadap
guru

baik

Kemampuan
khusus

Ada

Tingkah Laku

Baik

Masa remaja :
Pendiam, tidak banyak teman, perokok berat , cemas dan lari dari
rumah.
Riwayat Pekerjaan
Usia mulai bekerja 11 tahun. Pekerjaan Os berkebun.
Keadaan ekonomi
: Rendah
Konflik dengan pekerjaan : tidak ada
Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah
tangga :
Usia haid pertama (-) tahun, tanggapan tentang haid pertama sudah /
belum tahu, usia hubungan seksual pertama kali sebelum menikah (-)
tahun. OS adalah laki-laki).
Keterangan pribadi dari suami / isteri :
Nama
: ani
Umur
: 30 thn
Bangsa / suku : aceh
Agama
: islam
Pendidikan : smp
Pekerjaan : IRT
OS belum menikah
Situasi sosial saat ini
Tempat tinggal : Rumah orang tua

Perihal anak-anak OS
meliputi
No
Kelamin
Umur
Pendidikan
1
2
3

perempua
n
-

Kepribadian

Kesehatan
Fisik
Mental

Sikap OS
pada anak

7 thn

SD

baik

baik

baik

baik

Stressor Psikososial
Keadaan Ekonomi yang rendah
Perceraian
Trauma pasca kejadian DOM (Daerah Operasi Militer)

Tidak pernah suicide

Tidak pernah berhubungan dengan polisi
Riwayat Penggunaan alkokol (-), zat addiktif lain ( -)

Pemeriksaan Psikiatri Khusus

Gambaran Umum :
Penampilan
Sikap tubuh: Biasa
Cara berpakaian
: kotor
Kesehatan fisik : Lemah

Tingkah laku dan aktifitas Psikomotor = hipoaktif

Cara berjalan
: biasa
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Pembicaraan dan fragmen pembicaraan :
Arus pembicaraan
: lambat
Produktifitas
: menurun
Perbendaharaan bahasa
: sedikit
Isi pembicaraan
: Kadang sesuai, kadang tidak sesuai
Afek, Mood, dan Emosi lainnya
Afek
: tidak serasi
Mood
: Disforik
Emosi lainnya
: tidak ada

Pikiran
Gangguan Bentuk :
Umum : Psikotik (+), RTA terganggu (+), Autistic thinking (+)
Spesifik : Asosiasi longgar (+)

Pikiran
Gangguan bentuk
Umum : Psikosis
Spesifik : Asosiasi longgar
Gangguan isi : -Waham kejar : OS merasa dirinya dikejar kejar oleh tni, polisi dan GAM
Persepsi :
Halusinasi : Auditorik ( pasien mendengar ada yang berbisik suaraperempuan yang
memperingati nya kenapa tidur selalu.
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi (-), Derealisasi (-)
Pemeriksaan Internal
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologik
Tidak dilakukan
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya
Tidak dilakukan
Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain
Tidak dilakukan

RESUME

Seorang pasien Laki Laki bernama MANSUR (37 tahun) dibawa oleh
keluarganya ke RSJ dengan sebab sering marah-marah, ngamuk, dan ingin
melempar keluarga nya dengan menggunakan batu. Saat ditanya pasien mengaku
sering mendengar bisikan dan ada orang yang mengejar-ngejarnya. Pasien pernah
menderita hal yang sama kurang lebih 4 kali, dirawat di RSJ Banda Aceh. Dimana
serangan pertama dimulai tahun 2002 dengan gejala sering marah-marah dan
mengamuk tanpa sebab. Serangan berikutnya pada tahun 2006 dengan gejala yang
sama, tahun 2014 dengan gejala sering menyindri kemudian yang terkahir 2016
dengan gejala mengamuk, marah-marah dan melempar batu, dikarenakan putus
obat dan informan tidak mengingat warna obat tersebut.
Berdasarkan data dari informan bahwa OS mulai berprilaku
aneh pada saat konflik DOM (daerah operasi militer)di aceh. Os
sempat dipukul dan dibawa oleh GAM ( Gerakan Aceh Meredeka).
dari kejadian itu os mulai takut kepada Polisi, Tentra dan GAM
karana merasa ingin dibunuh padahal tidak ada.

Kepribadian dari Bapak NAJIB penyayang dan perokok berat, kepribadian Ibu
Ruqiah baik dan penyayang. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Ayah
pasien dirawat karna mengalami penyakit prostat. Hubungan antar keluarga akrab dan
baik. Pasien kini tinggal bersama orang tua dan saudara kandungnya. Tidak terdapatnya
penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan
gangguan jiwa) pada keluarga OS. OS tidak berpindah-pindah tempat, OS hanya
tinggal di satu tempat yaitu di Wih dua dan tempat itu cocok dan nyaman.
Keadaan fisik dan mental ibu saat hamil OS baik. Keadaan saat ibu melahirkan
OS aterm dan OS anak yang diinginkan. Riwayat pada masa bayi dan kanak-kanak
adalah baik, usia minum ASI dimulai dari lahir sampai usia 2 tahun 5 bulan, usia
berbicara 3 tahun dan usia mulai berjalan 1 tahun 8 bulan. Tidak terdapatnya simptomsimptom sehubungan dengan problem perilaku. Toilet training 4 tahun, dan tidak
terdapatnya gangguan pada kesehatan fisik saat masa kanak-kanak. Kepribadian OS
pendiam dan tidak banyak teman.
OS hanya menyelesaikan pendidikan di Sekolah Dasar (SD).
Untuk Prestasi, Aktivitas Sekolah , Sikap terhadap guru, Sikap
terhadap Teman semuanya baik dan pasien memiliki kemampuan
khusus. Tingkah laku saat remaja adalah pendiam, tidak banyak
teman, cemas, perokok berat dan pernah lari dari rumah. Riwayat
mulai bekerja adalah saat usia OS 11 tahun dan OS berkerja Tani.

memiliki stress psikososial meliputi keadaan ekonomi yg rendah,

Perceraian dan trauma pasca kejadian DOM (daerah operasi militer).
Riwayat penyakit fisik yaitu nyeri di leher. OS tidak pernah suicide,
OS tidak pernah berhubungna dengan hukum dan polisi. Pasien tidak
pernah menggunakan alkohol / obat bius / zat addiktif lainnya.
Pemeriksaan Psikiatri Khusus didapatkan dari cara
berpakaian kotor, tingkah laku dan psikomotor biasa. Sikap terhadap
pemeriksa
kooperatif. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan
didapatkan arus pembicaraan lambat, produktifias menurun,
Perbendaharaan bahasa sedikit dan isi pembicaraan kadang sesuai,
kadang tidak sesuai. Afek didapatkan tidak serasi, mood disforik.
Pikiran dari gangguan bentuk umum didapatkan psikosis, dan
gangguan bentuk spesifik didapatkan asosiasi longgar. dan waham
kejar OS merasa dikejar oleh tni,polisi serta GAM.. Persepsi
didapatkan halusinasi auditorik dimana OS mengaku ada yang
membisikaan dan dia mengatakan kepada OS jangan tidur selalu.
Pada sensorium didapatkan Alertnes compos mentis, Oritentasi waktu
terganggu. Konsentrasi dan kalkulasi terganggu. Pada Memori jauh
baik, agak lama terganggu, baru saja baik, segera hasilnya baik.
Pikiran abstrak baik. Insight derajat 4 dan judgment baik sosial
maupun test baik. Pada pemeriksaan internal, neurologik, psikolog
dan petugas lain-lain tidak dilakukan.

Diagnosis Banding

Skizofrenia Hebefrenik
Memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia
Diagnostik hebefrenik untuk pertama kalinya ditegakkan pada usia remaja atau
dewasa muda (onset biasanya dimulai 15-25 tahun)
Kepribadian pramorbid menunjukkan cirri khas: pemalu dan senang menyindiri
(solitary)
Untuk diagnosis hebefrenik yang meyakinkan umum nya diperlakukan pengamatan
continue selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang
khas berikut ini memang benar bertahan :
Prilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan.
Afek pasien dangkal dan tidak wajar, sering disertai oleh cekikan atau perasan puas
diri
Proses piker mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak serta gangguan proses pikir umum nya
menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tapi biasanya tidak menonjol.

Diagnosis Banding

Skizofrenia Katatonik
Skizofrenia hebfrenik
Gangguan waham

Diagnosis Banding

Skizofrenia tak terinci

Memenuhi kriterian umum untuk diagnosis skizofrenia
Tidak memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
paranoid, hebefrenik, katatonik.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau
depresi pasca skizofrenia

Diagnosis
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah ekonomi dan
masalah trauma pasca DOM
Aksis V
: GAF Scale 40-31

Prognosis Buruk
Awitan muda (usia 27 tahun)
cerai
Berulang kali relaps (4 kali )
Gejala negative
Riwayat melakukan tindakan penyerangan
Sistem pendukung buruk

Terapi
Farmakologi
Teori

Fakta

Antipsikosis
seperti :
Chlorpromazine
200 mg 2x1

Tabel 1 : Farmakologi

Non Farmakologi
Dukungan dan Kasih Sayang Keluarga
Mengingat keluarga untuk rajin kontrol keadaan pasien
Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan pasien
Mengajarkan keterampilan dan meyakinkan agar mau beraktivitas