Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

OS KERATOPATI NEUROTROPIK
DOKTER PEMBIMBING :
dr. Djoko Heru Santosa,
Sp. M

Disusun Oleh :
Evelyn Patricia
406148144
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
Periode 22 Agustus 2016 24 September 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bantengmati 01/01 Mijen

Demak - Jateng
Nomor CM : 722.704
Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2016
2

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 23
Agustus 2016 pukul 10.00 WIB di Poli
Mata RSUD Kudus.
A. Keluhan Utama :
Mata kiri merah dan penglihatan
kabur

II. ANAMNESIS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah
dan penglihatan kabur sejak 5 bulan yang lalu.
Mata kiri merah dirasakan hilang timbul, tidak
disertai perih, nganjel, gatal, dan ngrocos.
Pasien mengaku awalnya saat terkena sinar
pasien sering merasa kelilipan 8 bulan yang
lalu. Lalu keluhan bertambah menjadi mata kiri
merah dan penglihatannya semakin
berkurang.
4

Pasien mengatakan sejak 5 bulan


yang lalu jika keluhan muncul, ia
menggunakan obat tetes mata Timol
dan merasa ada perbaikan.
Pasien menyangkal pemakaian lensa
kontak.
Riwayat luka pada mata dan terkena
bahan kimia juga disangkal.

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
Dahulu :

Riwayat Penyakit Riwayat Sosial


Keluarga :
Ekonomi :

Riwayat operasi mata

Riwayat Hipertensi

Pasien bekerja

(-)

(-)

sebagai buruh.

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes

Biaya pengobatan

Riwayat Diabetes

Mellitus (-)

ditanggung BPJS

Mellitus (-)

kelas III.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign

Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 kali/ menit
Suhu
: 36 0C
Respiration Rate (RR) : 20 x / menit

Status Gizi

: Cukup
7

III. PEMERIKSAAN FISIK


B. STATUS OFTALMOLOGI
OCULI DEXTRA (OD)
PEMERIKSAAN
OCULI SINISTRA (OS)

6/7,5
Visus
6/120
-

Koreksi

Gerak bola mata normal, enoftalmus


(-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Gerak bola mata normal, enoftalmus

Bulbus okuli

(-), eksoftalmus (-),


strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-),


nyeri tekan (-),

Edema (-), hiperemis(-),


Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

blefarospasme (+), lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)

ektropion (-), entropion (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Edema (-),
injeksi silier (-),

OCULI SINISTRA (OS)


Edema (-),

Konjungtiva

injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (+),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (+)

Putih
Bulat, jernih,

Sklera

Putih
Bulat, keruh

edema (-),

Kornea

edema (-),

arkus senilis (-)

arkus senilis (-)

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-),

Camera Oculi

Jernih, kedalaman cukup,

hifema (-)

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

(COA)
9

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Kripta(+), atrofi (-) coklat, edema(-),


synekia (-)

OCULI SINISTRA (OS)

Kripta(+), atrofi (-) coklat, edema(-),


Iris

Bulat, Diameter 3mm

synekia (-)
Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Pupil

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih

Lensa

Jernih

Tidak dapat dinilai

Vitreus

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Retina

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Fundus Refleks

Tidak dapat dinilai

Normal

Sistem Lakrimasi

Normal

10

IV. RESUME
Subjektif :
Mata kiri merah dan penglihatan kabur sejak 5 bulan
yang lalu. Mata kiri merah dirasakan hilang timbul, tidak
disertai perih, nganjel, gatal, dan ngrocos.
Pasien mengaku awalnya saat terkena sinar pasien
sering merasa kelilipan 8 bulan yang lalu. Lalu keluhan
bertambah menjadi mata kiri merah dan penglihatannya
semakin berkurang.
Pasien mengatakan sejak 5 bulan yang lalu jika keluhan
muncul, ia menggunakan obat tetes mata Timol dan
merasa ada perbaikan.
Pasien menyangkal pemakaian lensa kontak. Riwayat
luka pada mata dan terkena bahan kimia juga disangkal.
11

IV. RESUME

Objektif :

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

6/7,5

Visus

6/120

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-),


blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

Edema (-), hiperemis(-),


Palpebra

ektropion (-), entropion (-)

nyeri tekan (-),


blefarospasme (+), lagoftalmus
(-), ektropion (-), entropion (-)

Edema (-), injeksi silier (-),

Konjungtiva

Edema (-), injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (+),

hiperemis (-)

hiperemis (+)

Bulat, jernih,

Bulat, jernih

edema (-),

Kornea

edema (-),

arkus senilis (-),

arkus senilis (-)

keratik presipitat (-), sikatriks (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

infiltrat (-)

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-),

Camera Oculi Anterior

Jernih, kedalaman cukup, cukup,

hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-),

Jernih

Lensa

Jernih

12

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

OS Keratopati
neurotopik

OS Keratopati
exposure

OS Keratitis
bakterialis

OS
Keratokonjungti
vitis sicca

13

VI. DIAGNOSA KERJA


OS Keratopati neurotropik

14

VII. DASAR DIAGNOSIS


OS Keratopati neurotropik
Subjektif :
Mata kiri merah dan penglihatan kabur sejak 5 bulan yang
lalu. Mata kiri merah dirasakan hilang timbul, tidak disertai
perih, nganjel, gatal, dan ngrocos.
Pasien mengaku awalnya saat terkena sinar pasien sering
merasa kelilipan 8 bulan yang lalu. Lalu keluhan bertambah
menjadi mata kiri merah dan penglihatannya semakin
berkurang.
Pasien mengatakan sejak 5 bulan yang lalu jika keluhan
muncul, ia menggunakan obat tetes mata Timol dan merasa
ada perbaikan.
Pasien menyangkal pemakaian lensa kontak. Riwayat luka
pada mata dan terkena bahan kimia juga disangkal.
15

Objektif
OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

6/7,5

Visus

6/120

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-),


blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

Edema (-), hiperemis(-),


Palpebra

ektropion (-), entropion (-)

nyeri tekan (-),


blefarospasme (+), lagoftalmus
(-), ektropion (-), entropion (-)

Edema (-), injeksi silier (-),

Konjungtiva

Edema (-), injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (+),

hiperemis (-)

hiperemis (+)

Bulat, jernih,

Bulat, jernih

edema (-),

Kornea

edema (-),

arkus senilis (-),

arkus senilis (-)

keratik presipitat (-), sikatriks (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

infiltrat (-)

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-),

Camera Oculi Anterior

Jernih, kedalaman cukup, cukup,

hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-),

Jernih

Lensa

Jernih

16

VIII. TERAPI
Medikamentosa
Cendo Lyteers 15 ml 4 dd gtt 1 OS (per
ml : Natrium Klorida 8,64 mg dan Kalium
Klorida 1,32 mg)
Vitamin A 6000 IU 1 dd 1
Siloxan 5 ml 4 dd gtt 2 OS (Sodium
hyaluronat, sodium chloride)

17


IX. PROGNOSIS
OCULI DEXTRA
(OS)
Quo ad vitam

Dubia ad bonam

Quo ad sanam

Dubia ad bonam

Quo

ad

Dubia ad bonam

kosmetikam
Quo

ad

Dubia ad malam

functionam

18

X. USUL DAN SARAN


USUL

SARAN

Tes fluoresensi mata

Menggunakan obat tetes mata

Lamellar keratoplasty

dengan teratur

Kontrol mata secara teratur

Menjaga kebersihan mata dan


mengunakan pelindung atau
memakai kaca mata
Tidak menggosok mata jika
kelilipan atau gatal

19