Universidad Nacional de

Ucayali

ALUMNO: AORGA OCMIN JOS LUIS

HISTORIA CLNICA

Documento mdico legal donde

constan todos los datos del paciente
respecto de su enfermedad actual y de
las enfermedades o hechos que ataan
a sta, tanto de l como de sus
familiares

RELACION MEDICO
PACIENTE

FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
Asistencial.
Investigacin clnicoepidemiolgica.
Docente.
Mdico-legal.
Control de la gestin y
planificacin sanitaria.

Lo que no figura en la
historia, no se hizo.
Ejemplo: ???
Ante un conflicto, lo que
no se entiende no figura, lo
que no figura no se hizo.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
I. Ectoscopa.
II. Anamnesis
III.Examen fsico
IV.Diagnstico
V.Tratamiento
VI.Plan de trabajo
VII.Evolucin
VIII.Epicrisis

I. Ectoscopa.
A) Edad aparente
B) Estado de gravedad
C) Signos destacados
(fascie, posicin)

EJEMPLO

II. Anamnesis

Relacin de confianza, respeto

mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato
TIPOS:
amable, ser modesto.
Saber
escuchar,
preguntar,
observar y luego integrar.
Serinterroga
perseverante
y paciente.
1. DIRECTA: Se
al paciente.
Una buena anamnesis requiere
experiencia.
Utilizar
lenguaje
2. INDIRECTA: Se
interroga
a lossencillo
familiares o
Recoger
la anamnesis requiere
de
personas cercanas.
Ejm:
ancianos
un ambiente cmodo,silencioso y
con demencia senil, libre de interrupciones.
coma, nios pequeos.
Pregunte una cosa a la vez,
procediendo de lo general a lo
especfico

EMERGENCIA

HOSPITALIZACIN

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

Korner

Filiacin
Apellidos y Nombres
WASHINGTON, Sal / SAUL Washington
EDAD
< de 1 ao: EDAD EN MESES
1-2 : 1 AO y .... MESES.
Ao = a.
Meses= m.

TA, DTB ABEG,

REH,
LOS NUMEROS:
8 QU? 100/60
QU???

 ENFERMEDADES POR GRUPOS ETREOS

Recin nacido (0 - 30 d) Enf. Congnitas

Lactante (30 d 2 a) Enf digestivas, nutricionales
Pre-escolar (1 5 a) Accidentes
Escolar (6 - 14 a) Enf. Infectocontagiosas
(exantemas)
Adolescencia (14 18 a) Enf. Infecciosas, drogas
Jvenes (18 30) Enf infecciosas
Adultos (30 60 a) Enf metablicas
Gerontes ( > 60 a) Enf. Degenerativas, neoplsicas

Sexo:
VARN o MUJER.
Masculino y Femenino (gneros gramaticales)
MUJER

VARN

COLAGENOPATA

ESCLEROSIS MLTIPLE

CLCULOS BILIARES

CIRROSIS

CRISIS HISTRICA

HEMOFILIA A

ITU

IMA

CA MAMA ENDOMETRIO

CA PRSTATA

OSTEOPORIS

TABAQUISMO???

Lugar y Fecha de Nacimiento:

????

Domicilio:
Detallado:
Resultado de bx, tbc, targa, psiquitricos.
Localizar a los familiares: exmenes
auxiliares, transfusiones sanguneas.

DNI:
Identificar paciente: ADN, VIH, Mantoux.

Raza:
Amarilla, blanca, negra, mestiza.

Estado Civil:??????
Religin:??????
Procedencia:
Mal de altura
Chagas (Ancash, Cajamarca)
Enfermedad de Carrin (Ancash, Huaylas)
Dengue, Brucelosis, Leishmaniosis, Fiebre
Amarilla, Malaria. Otros???

Ocupacin:
Silicosis, Asbestosis

Fbricas textiles, pintura,

ladrillo.

Cncer de piel

Trabajadores con arsnico,

exposicin solar (salvavidas,
estibadores)

Saturnismo

Trabajadores del plomo

Leucemias y otros CA

Radiacin

ITS

Trabajadoras sexuales??

Clculos renales

Personal de transporte

Plipos laringe, Ca de laringe

Maestras, cantantes

Toxoplasmosis

Veterinarios??

Contractura cervical

Oficinistas

Coronariopatas , stroke

CIRUJANOS??

Hepatitis B, C

PERSONAL DE SALUD.

2.- Enfermedad Actual

DISFAGIA
REGURGITACIN
NUSEAS Y VMITOS
ACIDEZ
DIARREAS
CONSTIPACIN
HEMATURIA
POLIURIA

DISURIA
GALACTORREA
ADENOPATAS
MAREOS
VERTIGOS
SNCOPES
ALTERACIONES DEL
SUEO

 DOLOR
FIEBRE
FATIGA
ANOREXIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
OBESIDAD
PERDIDA DE PESO
EDEMA

DISNEA
ICTERICIA
HIPOXEMIA
PALIDEZ
PRURITO
PALPITACIONES
TOS
HEMOPTISIS
EXPECTORACION

TIEMPO DE ENFERMEDAD:
7 d.a.i
10 m.a.i.
6 h.a.i.
Hasta antes del ingreso(EMG,
Cext.)
Desde el ingreso=> evolucin
FORMA DE INICIO:
Brusco, Insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD :
Aguda,
subaguda,
crnica,
paroxstica, recidivante

RELATO CRONOLGICO:

No podemos poner : El paciente refiere comenzar

hacia la tarde de la fecha con vmitos de tipo
bilioso, y cefalea frontal que empez a la maana,
tomo un ibuprofeno que le recet el mdico que
vio al medioda y despus de los vmitos
experimento .

El paciente refiere comenzar en la maana de la fecha

con cefalea frontal (ALICIA) , hacia el medioda
consulta a su mdico de cabecera quin diagnostica
cefalea tensional ( o cualquier otra cosa que le haya
dicho el medico respecto de su problema ) y lo medica
con ibuprofeno ( tenemos que poner, de cada
medicacin, la dosis y el intervalo de la misma ) 400
mg cada 6 hs, hacia la tarde de la fecha el paciente
experimenta vmitos de tipo bilioso, un solo episodio,
luego inicia con dolor abdominal de tipo clico,
localizado en epigastrio, no propagado, que no
exacerb ni atenu en forma preferencial. Motivado
por el dolor abdominal, el paciente consulta a este
centro asistencial y es visto por un profesional quien
decide su internacin para estudio y tratamiento.

DOLOR => ALICIA

A : Antigedad
L : Localizacin
I : Irradiacin
C : Carcter
I : Intensidad
A : Atenuant/ agravn

MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR

SEGN LOCALIZACION
SUPERFICIAL

Localiza en piel y estructuras

inmediatas.
Provocado por noxas mecnicas o
fsicas como el calor o el fro,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes zoster
dan dolor quemante acompaado
de hiperalgesia cutnea.
PROFUNDO

SOMATICO: msculos, nervios,

huesos y articulaciones. Es difuso
e impreciso.
VISCERAL

MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR

Dolor Visceral
Preguntar sobre irradiacin,
duracin, caracterstica,
sntomas acompaantes,
intensidad.
Ej. Dolor isquemia cardiaca
DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral
produce contractura muscular
o se irradia metamricamente

PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL

ANALISIS DEL SINTOMA
LOCALIZACION

DONDE?

HIPOCONDRIO DER

IRRADIACION

HACIA DONDE VA?

HEMICINTURON
FOSA LUMBAR DER

CARACTER

COMO ES?

TIPO COLICO

INTENSIDAD

CUANTO DUELE?

INTENSO

FACTORES

CON Q AUMENTA?

ALIMENTOS GRASOS

FACTORES

CON Q DISMIN?

ANTIESPASMODICOS

CARCTER
TEMPORAL

ES CONTINUO O
TRANSITORIO?

TRANSITORIO

SINT. ACOMP

Q OTROS SINT?

VOMITOS, NAUSEAS

Esta MAL decir vmito alimenticio,

el vmito es ALIMENTARIO.
Los vmitos FECALOIDES.
Los vmitos FECALES (fstulas gastro-colonicas) que se pueden dar, por
ejemplo en el curso de una cncer gstrico que avanza al colon y
comunica las dos cavidades.
Los vmitos BILIOSOS son aquellos vmitos referidos como verdes,
amarillos o marrones, amargos, agrios.
Generalmente los vmitos biliosos son precedidos por vmitos
alimentarios, esto se narra : El paciente refiere vmitos de inicio
alimentario, los dos primeros, que se tornan biliosos en numero de
tantos.. que tienden o no a espaciarse en el tiempo.

El paciente refiere comenzar hace aproximadamente tres das

con tos seca y picor larngeo. Con el correr de los dos
primeros das la tos se vuelve hmeda no productiva y luego
productiva
con
expectoracin
muco
purulenta.
Concomitantemente
experimenta
equivalentes
febriles
( escalofros, piel anserina y temblores distales en miembros
superiores y maxilar ) constatando fiebre de 39,5. Se
automedica con aspirina y nebulizaciones con solucin
fisiolgica. Consulta a un profesional quien diagnostica
sndrome gripal y medica con descongestivo ( Decidex
comp. 1 c/ 8hs ). En el da de ayer inicia sensacin de falta
de aire, experimenta aumento de la tos y marcado sndrome
de repercusin general. Refiere dolor torcico localizado a
nivel paraescapular derecho, opresivo, que exacerba con la
tos y el decbito homolateral.

Por este motivo consulta a un profesional en la

maana de la fecha, quien realiza radiografa
de trax diagnosticndole neumona de base
pulmonar derecha y medica con amoxicilina 1
gs cada 6 hs, nebulizaciones con solucin
fisiolgica y reposo.
En la tarde de la fecha se levanta para ir al
bao y experimenta sndrome lipotmico,
referido como visin borrosa, palpitaciones,
sudacin fra, palidez y epigastralgia, mareos y
vrtigo. Por lo que consulta a este nosocomio,
donde es visto por un profesional quien decide
su interaccin para estudio y tratamiento.

Funciones biolgicas
--Apetito : Disminuido
--Sed
: Disminuida
--Orina
: Oscura (t cargado)
--Deposiciones : Normales
--Sueo
: Disminuido por el dolor
--Variacin del peso: Disminucin de 16 kg en 3
meses

Antecedentes
A. Antecedentes personales generales
PEAK YEAR

.Vivienda
TABACO: la cantidad de cigarrillos
diarios y desde cuando??
.Residencias anteriores
CAF: cantidad de tazas o pocillos
TE ( porque las xantinas: cafena,
.Alimentacin
materna, tetena, son estimulantes )
DROGAS
(cocana,
marihuana,
.Vestimenta
herona) tambin incluimos las drogas
farmacolgicas de las que se realiza
.Higiene
automedicacin:
psicofrmacos,
anfetaminas, etc.
.Hbitos nocivos
.Situacin socio-econmica

B. Antecedentes personales fisiolgicos

C. Antecedentes personales patolgicos

Alergias
Asma
HTA
DBT
Cardiopatas
Medicamentos
Hereditaria o gentica.
Cirugias previas
D. Antecedentes
Alergias
Enfermedades
de
la
infancia
familiares.
HTA
Otros
DBT
Cardiopatias
Cancer
Otras