Presentasi Kasus Neurologi

Pembimbing:
Dr. Maula N. Gaharu Sp.S
Oleh:
Mentari Amir
1102012161

Kepanitraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Bhayangkata Tk.I Raden Said Sukanto
Periode 26 September 28 Oktober 2016
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Identitas Pasien

Nama
: Tn. I
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Status
: Menikah
Alamat
: Jakarta timur
Pekerjaan
: Karyawan
Tanggal Pemeriksaan : 3 Oktober 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
: sulit membuka mulut
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan : Badan terutama
perut terasa tegang dan kaku, kejang (-),
sesak napas (-), demam hilang timbul 5
hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS POLRI
dengan keluhan mulut sulit dibuka sejak dua hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengeluh badan terasa
tegang dan kaku terutama perut. Kejang disangkal. Selain
itu pasien juga menyangkal adanya sesak napas, serta
tidak mengalami mual muntah. Pasien juga mengeluh
demam hilang timbul sejak 5 hari yang lalu.
Sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien
sempat mengalami luka robek pada jari tengah tangan kiri
terkena pagar besi. Luka telah dijahit di Puskemas. Pasien
mengaku sebelum dijahit luka dibersihkan terlebih dahulu,
tetapi pasien menyangkal diberi ATS ataupun toksoid
tetanus (didapat dari anamnesis dimana pasien tidak
mendapatkan suntuk baik di lengan ataupun di bokong).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes : (+)
Riwayat epilepsi : (-)
Riwayat kejang demam saat kecil:
disangkal
Riwayat imunisasi: pasien tidak ingat
Riwayat Kebiasaan
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
Merokok : disangkal
Aktivitas : bekerja di kantor

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos Mentis GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit, reguler, isi cukup
c. Laju Pernapasan : 20x / menit
d. Suhu : 36,7 0C

 Kepala: bentuk kepala normal, tidak didapati adanya deformitas ataupun benjolan.
Wajah : skar (-), edema (-); sianosis (-)
Rambut : rambut hitam

Kulit: warna kulit sawo matang; turgor baik.

Mata : konjungtiva pucat -/-; sklera ikterik -/-; pupil bulat isokor 3mm/3mm; Refleks cahaya
langsung +/+; refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : tidak ada deformitas, septum nasi di tengah, sekret (-); edema mukosa (-)
Mulut dan tenggorokan :trismus (+)
Telinga

membran timpani intak; sekret (-).; serumen (-); darah (-);

Leher : trakea di tengah; pembesaran kelenjar tiroid (-) ; pembesaran KGB leher (-);
Toraks
Cor : S1/S2 reguler; murmur (-); gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+ ; Wheezing -/-; Rhonchi -/-

Abdomen
Inspeksi : datar, skar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-) ; hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat. Bekas luka pada digiti III sinistra

Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 )
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Laseque
: sulit dinilai, kedua kaki kaku
Kernig
: sulit dinilai, kedua kaki kaku
Brudzinski I : sulit dinilai, kedua kaki kaku
Brudzinski II
: sulit dinilai, kedua kaki kaku
Saraf Kranial
Nervus I (N. Olfactorius)
: Nervus II (N. Opticus)
:
Visus
: normal bilateral (>1 / 60)
Lapang Pandang : normal bilateral( dengan tes
konfrontasi )
Warna
: normal bilateral
Fundus
: tidak dilakukan

 Nervus III, IV, VI:

Sikap bola mata

: orthophoria
Gerakan bola mata
: baik ke segala arah
ODS
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Refleks akomodatif
: +/+
Nistagmus
: Nervus V
Motorik
N V1

: normal ( kanan dan kiri sama )

N V2

: normal ( kanan dan kiri sama )

: normal ( kanan dan kiri sama )

N V3
Refleks Kornea : +/+
Sensorik
Menggigit
: normal
Membuka rahang : trismus >3cm

 Nervus VII (N. Facialis)

Motorik
Mengangkat alis
: normal ( simetris kiri dan
kanan )
Menutup mata dengan kuat: normal ( simetris kiri dan
kanan )
Menggembungkan pipi
: normal ( simetris kiri dan
kanan )
Mencucu
: normal ( simetris kiri dan
kanan )
Meringis
: normal ( simetris kiri dan
kanan )
Sensorik
Sensorik (kecap 2/3 anterior lidah ) : tidak dilakukan

Nervus VIII (N. Vestibulokoklearis)

Gesek jari : normal
Detik arloji
: tnormal
Rinne/weber/swabach
: tidak dilakukan

 Nervus IX (N. Glossofaringeal)

Sensorik (pengecapan 1/3 posterior lidah) : tidak
dilakukan
Nervus X (N. Vagus)
Disfonia (-) normal
Disfagia (-) normal
Reflex muntah tidak dilakukan
Arkus faring: sulit dinilai, mulut trismus
Letak uvula: sulit dinilai, mulut trismus
Nervus XI (N. Accesorius)
Angkat bahu
: tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala : tidak dapat dinilai
Nervus XII (N. Hypoglossus)
Deviasi lidah
: lidah tidak bisa dijulurkan
Atrofi, fasikulasi, tremor -

 Motorik
Massa otot
Ekstremitas atas : eutrofi / eutrofi
Ekstremitas bawah : eutrofi/ eutrofi
Tonus
Ekstremitas atas : normotonus
Ekstremitas bawah : hipertonustonus
Kekuatan
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah : sulit dinilai, otot kaku
Reflex Fisiologis
Bisep
: ++/++
Trisep
: ++/++
Patela
: ++/++
Achilles
: ++/++

 Reflex Patologis
Babinski : -/ Gordon
: -/ Chaddock : -/ Oppenheim: -/ Schaeffer : -/ Hoffman : -/ Trommer : -/ Klonus
Patela
: -/ Achilles
: -/-

 Sensorik
Ekstremitas atas - bawah :
Raba : normal
Nyeri : normal
Getar : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
Proprioseptif
: normal
Diskriminasi 2 titik : normal

 Autonom
BAB
: normal
BAK
: normal
Berkeringat: normal

Fungsi Luhur

Memori : normal
Kognitif
: normal
Bahasa
: normal
Visuospasial: normal

Koordinasi
Disdiadokokinesis : normal
Tes telunjuk hidung: normal

Pemeriksaan Penunjang
Lab

Urine Lengkap

Resume
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS POLRI
dengan keluhan kesulitan membuka mulut sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluh badan terasa kaku terutama bagian
perut. Demam hilang timbul sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat luka terkena besi
pada digiti III tangan kiri sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Luka telah dijahit di
puskesmas. Tidak disuntik anti tetanus. Riwayat
DM (+). Pada pemeriksaan fisik ditemukan
trismus dan kekakuan otot kedua kaki.

Diagnosis
Diagnosis Klinis : trismus
Diagnosis Topis :
Diagnosis Etiologi: tetanus

Tatalaksana

Medikamentosa
Infus RL 20tpm
Injeksi ceftriaksone 2x2g
Injeksi rantin 2x1 ampul
Injeksi Tramadol 2x1 ampul
Penicilin 1x1,5 juta unit
ATS 1x20.000 unit

Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanationam : dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Tetanus
Definisi
Tetanus adalah Gangguan neurologis
yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan
oleh tetanospasmin, suatu toksin protein
yang kuat yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani.

Karakteristik Clostridium
tetani
C. tetani termasuk dalam bakteri Gram positif,
anaerob obligat, dapat membentuk spora, dan
berbentuk drumstick. Spora yang dibentuk oleh
C. tetani ini sangat resisten terhadap panas
dan antiseptik.
Toksin ini diabsorpsi oleh saraf end organ
diujung saraf motorik dan diteruskan melalui
saraf sampai ke sel ganglion dan susunan saraf
pusat (medulla spinalis). Bila telah mencapai
susunan saraf pusat dan terikat pada sel saraf,
toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi.

Epidemiologi
Pada tahun 2011 menurut WHO
terdapat kasus sebanyak 14.132.
Sementara pada tahun 2008, 61.000
diantaranya tercatat meninggal
dibawah usia 5 tahun, dan sekitar
83% diantaranya dapat diatasi
dengan DTP.(12)

Manifestasi Klinis
Masa inkubasi tetanus umumnya
antara 3-12 hari, namun dapat
singkat 1-2 hari dan kadang lebih
satu bulan; makin pendek masa
inkubasi makin buruk prognosis.
Terdapat hubungan antara jarak
tempat masuk kuman Clostridium
tetani dengan susunan saraf pusat,
dengan interval antara terjadinya
luka dengan permulaan penyakit ;

Tahap Awal
Rasa nyeri punggung dan perasaan
tidak nyaman di seluruh tubuh
merupakan gejala awal penyakit ini.
Satu hari kemudian baru terjadi
kekakuan otot. Beberapa penderita
juga mengalami kesulitan menelan.
Gangguan terus dialami penderita
selama infeksi tetanus masih
berlangsung.

Tahap Kedua
Gejala awal berlanjut dengan kejang yang disertai
nyeri otot pengunyah( Trismus).
disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat
sampai gigi mengatup dengan ketat, dan mulut tidak
bisa dibuka sama sekali. Kekakuan ini bisa menjalar
ke otot-otot wajah, sehingga wajah penderita akan
terlihat menyeringai (Risus Sardonisus), karena
tarikan dari otot-otot di sudut mulut.
otot-otot perut pun menjadi kaku tanpa disertai rasa
nyeri. Kekakuan tersebut akan semakin meningkat
hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang
(Ophistotonus).

Tahap Ketiga
Daya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka
terjadilah kejang refleks. Biasanya hal ini terjadi beberapa jam
setelah adanya kekakuan otot.
Kejang otot ini bisa terjadi spontan tanpa rangsangan dari luar,
bisa pula karena adanya rangsangan dari luar. Misalnya cahaya,
sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya.
Pada awalnya,kejang ini hanya berlangsung singkat, tapi
semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan frekuensi
yang lebih sering. Patah tulang belakang dapat terjadi akibat
adanya kejang otot hebat.
Pernafasan pun juga dapat terhenti karena kejang otot ini,
sehingga beresiko kematian. Hal ini disebabkan karena sumbatan
saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks
batuk tidak memadai, dan penderita tidak dapat menelan.

Ophistotonus

Secara klinis, tetanus

terbagi atas:
Tetanus lokal
Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka;
Tetanus umum
Merupakan bentuk tetanus yang paling banyak dijumpai, dapat timbul
mendadak, trismus merupakan gejala awal yang paling sering dijumpai.
Spasmus otot maseter dapat terjadi bersamaan dengan kekakuan otot
leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan dan
iritabilitas. Trismus yang menetap menyebabkan ekspresi wajah yang
karakteristik berupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada otototot perut menyebabkan perut papan (defens muscular) dan kontraksi
otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus; dapat timbul
kejang ,selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh.
Tetanus sefalik
Jenis ini jarang dijumpai; masa inkubasi 1-2 hari, biasanya setelah luka
dikepala, wajah atau otitis media; banyak kasus berkembang menjadi tipe
umum. Tetanus tipe ini mempunyai prognosis buruk.
Tetanus neonatorum

Menurut berat ringannya tetanus dibagi atas ( kriteria

berdasarkan stadium klinis pada anak)

Tetanus ringan : Trismus lebih dari 3

cm, tidak disertai kejang umum
walaupun dirangsang
Tetanus sedang : trismus kurang dari
3 cm dan disertai kejang umum bila
dirangsang.
Tetanus berat : trismus kurang 1 cm
dan disertai kejang umum yang
spontan.

Stadium Klinis Dewasa

Stadium
Stadium
Stadium
Stadium

1
2
3
4

:
:
:
:

umumnya trismus
opisthotonus
Kejang rangsang
kejang spontan

Diagnosis
Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik
pasien sewaktu istirahat, berupa :
Gejala klinik
Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus
( sardonic smile ).
Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah
dilupakan.
Kultur: C. tetani positif (biasanya sulit dilakukan).
Lab : SGOT, CPK meninggi (tidak spesifik untuk
mendiagnosis tetanus)
Umumnya dengan gejala klinis yang cukup jelas dan
pemeriksaan fisik diagnosis tetanus biasanya dapat
ditegakkan.

Diagnosis Banding

Tatalaksana
Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan
nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres
dengan H202 ,dalam hal ini penata laksanaan,terhadap luka
tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian
Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS. Lakukan observasi ketat
pada jalan nafas, perubahan posisi dan perawatan kulit untuk
mencegah dekubitus
Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung
kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus,
makanan dapat diberikan personde atau parenteral (apabila
pasase usus baik dan trismus minimal pemberian peroral
merupakan pilihan utama)
Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan
tindakan terhadap penderita (metode ini mulai ditinggalkan ).

 Oksigen, pernafasan buatan dan

tracheostomi bila perlu (apabila
terdapat kekauan pada laring).
Mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit (rehidrasi).

Obat-Obat Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 50.000 IU / KgBB/hari
dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari, IM.Bila sensitif
terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/
24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan
diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia
Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis
200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10
hari. Pemberian penicillin beberapa sumber
menganjurkan untuk tidak diberikan karena memiliki
sifat GABA antagonis yang justru akan menambah efek
spasme pada pasien, lebih dianjurkan untuk pemberian
metronidazol

 Bila ada komplikasi pemberian antibiotik

broad spectrum dapat dilakukan:
Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4
dosis
Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4
dosis, selama 10 hari.
Metronidazole loading dose 15
mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB
tiap 6 jam. ATAU 3 x 1 gr / hari

Anti Toksin Tetanus

ATS diberikan 20.000 IU/hari selama lima hari
berturut turut. Pada pemberian ATS harus
diingat kemungkinan adanya reaksi alergi
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus
Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000
U , pemberian tidak perlu diulang karena waktu
paruh antibody ini 3 1/2 4 minggu secara
IM tidak boleh diberikan secara intravena
karena TIG mengandung "anti complementary
aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius.

Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang
pertama,dilakukan bersamaan
dengan pemberian antitoksin tetapi
pada sisi yang berbeda dengan alat
suntik yang berbeda. Pemberian
dilakukansecara I.M. Pemberian TT
harus dilanjutkan sampai imunisasi
dasar terhadap tetanus selesai

Anti Konvulsan

Indikasi Pemberian Imunisasi

Tetanus

Komplikasi
Pada saluran pernapasan
Oleh karena spasme otot-otot pernapasan dan spasme
otot laring dan seringnya kejang menyebabkan
terjadinya asfiksia.
Pada kardiovaskular
Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat antara
lain berupa takikardia, hipertensi, vasokonstriksi perifer
dan rangsangan miokardium.
Pada tulang dan otot
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa
terjadi perdarahan dalam otot.Pada tulang dapat terjadi
fraktur columna vertebralis akibat kejang yang terus
menerus terutama pada anak dan orang dewasa.

Komplikasi
Laserasi lidah akibat kejang
Dekubitus karena penderita berbaring satu
posisi saja
Panas yang tinggi karena infeksi sekunder
atau toksin yang menyebar luas
Dan mengganggu pusat pengatur
suhu.Penyebab kematian pada tetanus ialah
akibat komplikasi yaitu :
bronkopneumonia,cardiac arrest,
septicemia dan pneumothoraks.

Pencegahan
Ada dua pencegahan tetanus, yaitu perawatan luka dan
imunisasi aktif serta pasif.
Imunisasi aktif didapat dari penyuntikan toksoid tetanus untuk
merangsang tubuh membentuk antibody. Manfaat imunisasi
aktif ini sudah banyak dibuktikan. Imunisasi pasif diperoleh
dari pemberian serum yang mengandung antitoksin heterolog
(ATS) atau antitoksin homolog (immunoglobulin antitetanus).
Berdasarkan riwayat imunisasi dan jenis luka, baru ditentukan
pemberian antitetanus serum atau toksoid. Ada keraguan
dalam memberikan serum antitetanus bersamaan dengan
toksoid karena ditakutkan terjadi netralisasi toksoid oleh ATS.
Hal ini dapat dihindari dengan memberikannya secara
terpisah pada tempat penyuntikan yang berjauhan, misalnya
lengan kanan dan paha kiri.

Prognosis

Prognosis
Phillips score <9,
severitas ringan; 9-18,
severitas sedang; dan
>18,
severitas berat.
Dakar score 0-1
severitas ringan dengan
mortalitas10%; 2-3,
Severitas sedang
dengan mortalitas1020% ;4,
Severitas berat dengan
mortalitas 20-40%; 5-6,
severitas sangat berat.

TERIMA KASIH