Perdarahan Obstetrik

Author: dr. IGN Mahaalit Aribawa, SpAn KAR

Perdarahan Obstetrik
Pada trimester ketiga dari kehamilan, aliran darah
ke uterus meningkat sekitar 600 cc/ menit.
Kebanyakan aliran darah tersebut mengalir ke
bagian bawah dari plasenta yang mengelilingi
koteledon. Adanya kerusakan dari pelindung
uteroplasenta dapat menyebabkan kebocoran dari
seluruh aliran darah ibu ke uterus. Trauma ke
jalan lahir atau uterus atau kegagalan dari uterus
untuk berkontraksi secara baik setelah melahirkan
dapat mempunyai efek perdarahan yang sama.

Perdarahan obstetrik dan kematian

maternal ( 30 % )
Abruptio placenta 19 percent
Ruptur uterus 16 percent
Atoni uterus 15 percent
Gangguan koagulasi 14 percent
Placenta previa 7 percent
Placenta accreta 6 percent
Retained placenta 4 percent
Chichaki, et al, 1999

Penyebab dari kematian maternal

akibat perdarahan
Kurangnya sumber daya dan personel.
Contoh usaha melahirkan di rumah.
Kegagalan untuk mempersiapkan
terhadap perdarahan obstetrik Contoh,
tidak adanya line infus.
Keterlambatan mengenali perdarahan.
Kegagalan dalam menterapi perdarahan.
Kegagalan terapi.

Definisi syok
Kumar and Parrillo (1995): Situasi yang
muncul dimana terjadi sistemik penurunan
perfusi jaringan yang efektif yang pada
awalnya bersifat reversibel, dan jika
berkepanjangan menjadi cedera sel
ireversibel

Slide 5

Syok: Klasifikasi
Hipovolemik Syok karena penurunan dari
jumlah darah yang beredar
Cardiogenic Syok akibat kegagalan pompa
jantung terkait hilangnya kontraktilitas otot
jantung/ fungsi myocardium atau kegagalan
struktur/mekanik
Extra-cardiac Obstruktif Syok karena
sumbatan aliran darah di sirkuit kardiovaskular
Distributif Syok - akibat kehilangan kontrol
vasomotor
Slide 6

Syok Hemodinamik
CO

hipovolemic
Cardiogenic
Obstruktif
afterload
preload
distributif
pre-resus
post-resus

Slide 7

SVR

PWP

EDV

Syok Hipovolemik
Derajat dari hilang cairan

response

10% toleransi baik (takikardi)

20-25% kegagalan dari mekanisme
kompensasi (hipotensi, orthostasis,
penurunan CO)
>40% dikaitkan dengan syok yang jelas
(hipotensi bermakna, penurunan CO, Laktat
asidemia

Slide 8

Syok Hipovolemik
Kecepatan dari kehilangan volume dan
respon dari cadangan jantung yang ada
Kehilangan darah 1 L menghasilkan
hipotensi ringan sampai sedang dengan
penurunan dari CVP

Slide 9

Pendekatan Klinis Diagnosa and

Manajemen
Diduga Syok

IC
T
S
O
N
DIAG

Slide 10

Hipotensi
Tachycardia
Hipoperfusi perifer
Oliguria
THER
APEU
Encephalopathy
T IC

Diagnosa and Evaluasi

Tanda Klinis
Diagnosa primer
Diagnosa banding

Slide 11

Diagnosa and Evaluasi

Laboratorium
Hgb, WBC, platelets
PT/PTT
Electrolytes, arterial blood gases
BUN, Cr
Ca, Mg
serum lactate
ECG
Slide 12

Pendekatan Klinis Diagnosa and

Manajemen
Target segera pada Syok
Topangan Hemodinamik

MAP >60mmHg
PAOP = 12-18 mmHg
Cardiac Index >2.2 L/min/m2

pertahankan oxygen delivery

Hemoglobin >9 g/dL

Saturasi arteri >92%
Oksigen suplemen dan ventilasi
mekanik
menurunkan laktat (<2.2 mM/L)
pertahankan urine output
Reverse encephalopathy
Perbaikan tes renal, fungsi liver

Reversal dari Disfungsi O2

MAP = mean arterial pressure; PAOP = pulmonary artery occlusion pressure.

Slide 13

Pendekatan Klinis Diagnosa and

Manajemen
Syok Hipovolemik
Penggantian segera dari darah, koloid
atau kristaloid
Mengenali sumber perdarahan atau
hilangnya cairan

Slide 14

Terapi Cairan
Kristaloid
Koloid
Packed red blood cells
Infus sampai pada titik fisiologis

Slide 15

Perdarahan Antepartum
Abruptio placenta
Placenta previa
Uterine rupture
Terapi definitif adalah Sectio caesaria
untuk setiap kondisi ini. Persiapan secara
simultan untuk tranfusi jika diperlukan.
Jika perdarahan hebat terus berlanjut
setelah SC, tangani seperti perdarahan
post partum.

Perdarahan
Postpartum
Obstetrics:is Bloody

Business*

*Cunningham, et. al: Williams Obstetrics, 21st ed., 2001

Postpartum
Hemorrhage

Penyeba
b

Terkait
dengan

Perdarahan dari
tempat
melekatnya
plasenta

Faktor resiko
Hypotonic myometriumatoni
uterus
Beberapa anestesi umum
Perfusi myometrium yang buruk
Uterus over distensi
Proses melahirkan yang panjang
Melahirkan dengan sangat cepat
Oxytocin-induced or Partus yang
diperkuat
Jumlah partus yang banyak
Atonia uterus pada kehamilan
sebelumnya
Chorioamnionitis
Tertinggalnya Jaringan plasenta
Avulsi cotyledon
Perlengketan abnormalaccreta,

Postpartum Hemorrhage

Etiologi

Terkait
dengan

Trauma ke traktus
genitalia

Faktor resiko
Episiotomi yang besar
Laserasi dari perineum, vagina or
cervix
Ruptur uterus

Gangguan
koagulasi

Memperkuat hal diatas

Postpartum Hemorrhage

Jangan meremehkan kehilangan

darah Gambaran klinis dari
Sistem

Syok
Syok awal

Syok akhir

CNS

Altered mental states

Obtunded

Cardiac

Tachycardia

Cardiac failure

Orthostatic hypotension

Arrhythmias
Hypotension

Renal

Oliguria

Anuria

Respiratory

Tachypnea

Tachypnea
Respiratory failure

Hepatic

No change

Liver failure

Gastrointestin
al

No change

Mucosal bleeding

Hematological

Anemia

Coagulopathy

Metabolic

None

Acidosis
Hypocalcemia
Hypomagnesemia

Postpartum Hemorrhage

Kategori dari perdarahan

Class 1
Blood loss
15%
(% blood volume)

Class 2

Class 3

Class 4

15%-30%

30%-40%

>40%

>120

>140

Pulse rate

<100

>100

Pulse pressure

Normal

Decreased Decreased Decreased

Blood pressure

Normal or
increased

Decreased Decreased Decreased

Postpartum Hemorrhage

Target Terapi
Menjaga yang berikut:

Tekanan Sistolik >90mm Hg

Urine output >0.5 mL/kg/hr
Normal mental status
Hilangkan sumber perdarahan
Hindari penggantian cairan yang berlebihan

yang bisa memberikan kontribusi terhadap

terjadinya edema paru

Postpartum Hemorrhage

Protokol Terapi
Untuk dilakukan secara simultan dengan
terapi dari syok hipovolemik
Periksa uterus untuk menyingkirkan atoni

uterus
Periksa Vagina dan servix untuk
menyingkirkan laserasi, perbaiki jika ada
Eksplorasi uterus dan lakukan kuretase untuk
menyingkirkan plasenta yang tertinggal

Postpartum Hemorrhage

Protokol terapi

(contd.)

Untuk atoni uterus:

Kompresi bimanual dengan kuat
Infus Oxytocin, 40 units dalam 1 liter D 5RL
15-methyl prostglandin F2a, 0.25 to 0.50 mg

intramuskular; bisa diulang

Methergine 0.2 mg IM, PGE1 200 mg, or PGE2 20
mg adalah obat lini kedua dari pasien yang layak
Ligasi arteri uterus bilateral
Ligasi arteri hipogastrik bilateral
Hysterectomy

Postpartum Hemorrhage

Terapi dari Syok Hipovolemik

Pasang setidaknya 2 line infus bore besar. Mulai infus

saline. Lakukan kompresi pada botol infus. Pantau

tekanan vena sentral (CVP) dan tekanan arteri.
Beritahu bank darah. Ambil sampel darah untuk
tranfusi dan cross match. Pesan setidaknya 6 unit sel
darah. Jangan memaksakan untuk cross matched
darah jika tranfusi diperlukan segera
Posisikan pasien dengan posisi Trendelenburg
Hangatkan cairan resusitasi
Panggil tenaga bantuan. Termasuk konsultan anestesi
dan obstetri.
Infus secara cepat D5% dalam RL ketika didapatkan
produk darah.

Postpartum Hemorrhage

Terapi dari Syok Hipovolemik(contd)

Tranfusi sel darah merah secepatnya. ketika:
Kristaloid, maximum of 2 liter
Kolloid, maximum of 1.5 liter

kembalikan status normovolaemia sebagai prioritas,

pantau
penggantian sel darah merah dengan Hematocrit
atau Hemoglobin
Menggunakan skreening koagulasi untuk memandu
dan memonitor pemakaian komponen darah
Jika perdarahan masif berlanjut, berikan FFP 1 unit,
cryoprecipitate 10 units sambil menunggu hasil
koagulasi
Pantau denyut nadi, tekanan darah, CVP, analisa

Permintaan untuk perdarahan

obstetrik emergensi
Tranfusi 2 unit PRC segera. Gunakan cross
matched jika tersedia; atau gunakan PRC tipe
yang spesifik atau golongan O negatif. Hubungi
bank darah dengan nama pasien, nomor MR,
dan tanggal lahir untuk meminta 2 unit PRC.
Bawa permintaan untuk mengeluarkan darah
untuk croos matched [atau pelepasan darah
emergensi yang ditandatangan oleh dokter
untuk golongan darah O negatif (uncross
matched)].

Perdarahan post partum

Definisi tradisional: Kehilangan darah 500 ml
atau lebih setelah tahap ketiga dari proses
melahirkan (berdasarkan perkiraan klinisi
mengenai perkiraan kehilangan darah).
Masalah 1: hampir 50% dari melahirkan kehilangan
>500 ml darah.
Masalah 2: perkiraan kehilangan darah sering kurang
dari setengah kehilangan darah sebenarnya.

Perdarahan post partum

Masalah 3: Kebanyakan dari kasus serius dari
perdarahan post partum terjadi pada tahap ketiga dari
proses melahirkan.
Masalah 4: perdarahan post partum secara teknik
misdiagnosa dan tidak relevan secara klinis.

Perubahan Nomenklatur
Untuk beberapa alasan, istilah
Postpartum Hemorrhage digantikan
dengan:
Perdarahan Obstetrik

Perdarahan Obstetrik
Definisi baru:
Kehilangan darah dikaitkan dengan kehamilan
atau partus yang memenuhi satu atau lebih dari
kriteria :
- Menyebabkan kematian maternal atau
perinatal
- Membutuhkan tranfusi darah
- Penurunan Hct 10 points
- mencetuskan respon terapi emergensi

Perdarahan Obstetrik
Penyebab plasenta:
- Placenta Previa
- Abruptio Placentae
- Accreta, increta, percreta
- Vasa previa

Perdarahan Obstetrik
Trauma Obstetrik
- Ruptur Uterus
- Laserasi jalan lahir
- Trauma operasi
Cesarean sections
Episiotomi
Forceps, Vacuums, Rotasi

Perdarahan Obstetrik
Atoni Uterus
- Tertinggalnya jaringan plasenta
- Uterus over distensi
- Agen Anesthesia Inhalasi
- kegagalan otot Uterine
- Grand Multiparitas

Perdarahan Obstetrik
Kelainan Koagulasi (Kontribusi)
- Sepsis
- Emboli cairan Amnion
- Abruptio Placentae terkait
Koagulopati
- HELLP Syndrome
- Dilutional Coagulopathy
- Gangguan pembekuan diturunkan
- Terapi Antikoagulan

Perdarahan Obstetrik
Abruptio Placenta:
- 1/200 kelahiran
- tetanik uterus sangat nyeri
- perdarahan mungkin tersembunyi awalnya
- Menyebabkan 12% -15% dari semua stillbirths
- Tidak dapat diprediksi dengan test untuk
kondisi fetal (NST nor BPP)
- Dapat dikaitkan dengan kelahiran preterm

Perdarahan Obstetrik
Abruptio Placenta faktor resiko:
- Previous Abruptio Placenta = 10%
- Peningkatan tekanan darah (Kronis and
preeklampsia) = 1%
- Preterm premature ruptur dari membran= 1-2%
- Merokok = 1%
- Penyalahgunaan kokain = 15%
- Trauma tumpul abdomen = 1%

Abruptio Placenta
Diagnosis mungkin kurang penign
dibandingkan dengan klinis!
Terapi perdarahan dan distress fetus
dengan melahirkan (seringnya Cesareansection)
Terapi kehilangan darah maternal dan
koagulasi intravaskular disseminated
dengan cairan IV dan produk darah

Placenta Previa
Terjadi pada 0.5% kehamilan (like Abruptio
Placenta) :
painless perdarahan pervaginam
antepartum
Best diagnosed by ultrasound
Melahirkan saat term atau ketika
dibutuhkan dengan SC

Placenta Previa
Perdarahan Obstetrik
Dapat dikaitkan dengan perdarahan hebat
pada SC karena invasi dari plasenta ke
myometrium (placenta accreta, increta, or
percreta) atau pertumbuhan dari plasenta
melalui skar dari luka SC sebelumnya

Uterine Rupture
SC sebelumnya = 1-2%
Modern obstetrk = 1/10,000 to
1/20,000 in unscarred uterus
Pada Melahirkan terlantar, memberikan
kontribusi pada kematian maternal dimana
perawatan obstetrik moderen tidak
tersedia

Perdarahan Obstetrik:
MANAJEMEN
- Penanganan Obstetri Moderen
Prenatal Care Awal:
1. Pastikan kehamilan Intrauterin
2. Kenali faktor resiko berdasarkan anamnesa
3. Potensi untuk dihentikan : Berhenti merokok
4. Terapi kecanduan obat
5. Edukasi pasien dan siapkan komunikasi
emergensi dan terapi

Perdarahan Obstetrik:
MANAJEMEN
- Penanganan Obstetrik Moderen
Manajemen rutin dari melahirkan termasuk:
1. Menurunkan rasio dari melahirkan pervaginam
apabila sudah pernah menjalani SC
sebelumnya (dan dengan pemantauan ketat)
2. Jalur intravena untuk semua pasien yang
dirawat untuk melahirkan atau untuk diinduksi
3. Monitoring ketat untuk kondisi maternal dan
fetus sampai setelah melahirkan

Perdarahan Obstetrik :
MANAJEMEN
- Penanganan Obstetri moderen
Laboratorium awal: Golongan darah dan Hct
USG trimester untuk posisi plasenta dan resiko
lainnya
3. Monitor tekanan darah terapi dengan
istirahat atau melahirkan jika diperlukan
4. Akses emergensi ke rumah sakit dengan level
terapi yang dibutuhkan
1.
2.

Perdarahan Obstetrik :
MANAJEMEN
Plasenta:
1. Dilahirkan utuh dan dalam 20 menit.
2. Periksa ulang untuk melihat apakah ada
bagian yang hilang setelah melahirkan.
3. Jika ekstraksi manual dibutuhkan,
hubungi tim operasi untuk potensial
laparatomi.

Perdarahan Obstetrik :
MANAJEMEN
Bank Darah:
Semua pasien seharusnya memiliki
rekaman dari golongan darah dan
skrenning antibodi ketika mereka dirwayat
untuk melahirkan.
Pasien beresiko untuk perdarahan
obstetrik seharusnya diambil darah pada
saat masuk untuk disimpan di bank
daraha atau di cross matched.

Perdarahan Obstetrik :
MANAJEMEN
apabila dikenali adanya perdarahan:
1. Segera berikan cairan pengganti dengan
RL atau NS.
2. Ingatkan bank darah dan tim bedah.
3. Kontrol dari kehilangan darah.
4. Mulai terapi yang diputuskan.
5. Pantau komplikasi.

Obstetric Hemorrhage
Jika perdarahan tidak bisa dikontrol dengan
medikasi, pijatan, eksplorasi uterus manual,
atau eksplorasi uterus manual, atau penjahitan
dari laserasi jalan lahir, maka pembedahan
atau opsi radiologikal dipertimbangkan. Pada
saat ini, mulai:
1. Tranfusi sel darah merah pekat
2. Foley catheter dan pantau urine output

Obstetric Hemorrhage
- Teruskan mengganti darah yang hilang
dengan PRC; tambahkan fresh frozen
plasma and platelets setelah sekitar 6 unit
darah. Gunakan nadi, tekanan darah dan
urin output untuk memantau kecukupan
cairan untuk mengganti cairan.

Obstetric Hemorrhage
Komplikasi yang mengikuti perdarahan hebat
dan atau setelah pembedahan:
Paru paru syok membutuhkan terapi cairan
yang hati hati dan terapi pernafasan.
Cedera pituitari iskemik (Sheehans
syndrome) mungkin membutuhkan terapi
endokrin pengganti.
AKI membutuhkan dialisis.
Terapi antibiotik jika diindikasikan.

Obstetric Hemorrhage
Kesimpulan:
1. Penanganan dari perdarahan obstetrik
dimulai dengan prenatal care yang baik
dan sebuah sistem yang memungkinkan
pelayanan emergensi yang layak.
2. Pendekatan organisasi yang logis untuk
mengevaluasi dan menterapi dari
perdarahan obstetrik.

References
Cunningham FG, et. al: Williams Obstetrics. McGraw-Hill, 2001,
21st ed.
Clark S, et. al: Critical Care Obstetrics. Blackwell, 1997, 3 rd ed.
Clinical Practice Obstetric Committee, Society of Obstetricians
and Gynecologists of Canada: Clinical Practice Committee
Guidelines: Hemorrhagic Shock. Vol. 115, June 2002.
Stony Brook University Hospital Transfusion Services Manual.
Stony Brook University Hospital Transfusion Order Reminders.