BED SIDE

TEACHING
DR. MEI, SPJP

DATA PASIEN
Nomor RM

: 01417140

Nama

: Tn. Abdul Latif

Tempat/ Tanggal Lahir

Umur
Jenis Kelamin

: Jakarta/ 1 Maret 1976

: 40 Tahun
: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. M. Kahfi 1 Gg. Palagan RT015/001 Cipedak Jakarta

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan

: Tidak Tamat SD

Pekerjaan

: Lain-lain (Supir Angkutan Umum)

Status Perkawinan

: Menikah

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada dada kiri yang menjalar hingga ke bagian punggung kiri sejak 6
jam yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUP Fatmawati tanggal 27 Februari 2016 pukul 00.30
dengan keluhan nyeri dada di bagian kiri sejak 6 jam yang lalu (dari tanggal
26 Februari 2016 pukul 18.30). Nyeri dada dirasa seperti tertekan benda
berat. Nyeri dada menjalar ke punggung kiri. Nyeri disertai dengan sesak
nafas; tidak ada keringat dingin, mual, dan muntah. Hingga ke RSUP nyeri
dirasakan tidak memberat. Sebelumnya pasien selalu mengeluh meriang
sejak tanggal 22 Februari 2016 dan pasien memilih untuk beristirahat dan
tidak meminum obat. Tanggal 26 Februari pasien sedang tidak bekerja dan
malamnya pasien sedang istirahat dan mengalami serangan. Pasien
sebelumnya sudah mengkonsumsi kopi 3 gelas dan merokok 1,5 bungkus
sebelum keluhan. Nyeri dada ini merupakan keluhan pertama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit jantung (-); hipertensi, DM, dan hiperkolesterolemia tidak diketahui
karena pasien tidak pernah memeriksakan diri sebelumnya.
Pasien tidak pernah sakit maag sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit jantung,
tekanan darah tinggi, maupun kencing manis.

RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN

Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak 25 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai kebiasaan merokok 2 bungkus/ hari Indeks Brinkman: 24
batang x 25 tahun = 600 Perokok berat.
Pasien suka mengkonsumsi makanan bersantan, hampir setiap hari
mengkonsumsi makanan yang digoreng.
Pasien tidak meminum alkohol.
Pasien jarang berolahraga.
Pekerjaan pasien adalah kuli bangunan.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Fisik

Hasil Pemeriksaan

Mata

Konjungtiva tidak anemis

Sklera ikterik -/-

Leher

JVP 5+2 CMH2O

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Fisik

Hasil Pemeriksaan

Mata

Konjungtiva tidak anemis

Sklera ikterik -/-

Leher

JVP 5+2 CMH2O

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Fisik

Hasil Pemeriksaan

Paru
I

Dada simetris statis dan dinamis

Vocal fremitus normal

Sonor seluruh lapang paru

Vesikuler rh -/-, wh -/-

Jantung
I

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba di ICS V MCS line

Batas jantung kanan ics 4 parasternal kanan

Batas jantung kiri ics 5 midclavicula kiri
Batas pinggang jantung ics 3 parasternal kiri

S1 S2 reguler, m(-), g(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Fisik

Hasil Pemeriksaan

Abdomen
I

Datar, supel

BU + N

NT (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Shifting dullnes -

KGB

Tidak ada pembesaran

Kulit

Tidak diperiksa

Genitalia
eksterna

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Akral hangat, crt <3s, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG - LAB

Hasil
27 Februari Pemeriksaan
2016
HEMATOLOGI
03.03 WIB
Hemoglobin 15,5 g/dl
Hematokrit 44%
Leukosit 17 ribu/ ul
Trombosit 280 ribu/ ul
Eritrosit 5,47 juta/ ul

Nilai Rujukan

Keterangan

13,2 17,3 g/ dl Normal

32-45%

Normal

5 10 ribu/ ul

Meningkat

150-440 ribu/ ul Normal

4,4-5,9 juta/ ul

Normal

VER 80 f

80 100 f

Normal

HER 28,4 pg

26 34 pg

Normal

KHER 35,5 g/ dl

32 36 g/ dl

Normal

RDW 14,2 %

11,5 14,5 %

Normal

VER/ HER/ KHER/

RDW

PEMERIKSAAN PENUNJANG - LAB

27 Februari Pemeriksaan
2016
KIMIA KLINIK
03.03 WIB
FUNGSI HATI

Hasil

Nilai Rujukan

Keterangan

SGOT 15 U/l

0 - 34 U/l

Normal

SGPT 33 U/l

0 - 40 U/l

Normal

20 - 40 mg/dl

Menurun

0,6 1,5 mg/dl

Normal

70 - 140 mg/dl

Normal

<= 175 U/l

Normal

7 - 25 U/l

Meningkat

FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 19 mg/dl
Kreatinin Darah 0,9 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah 134 mg/dl
Sewaktu
JANTUNG
CK 84 U/l
CK MB 34 U/l

PEMERIKSAAN PENUNJANG - LAB

Hasil
27 Februari Pemeriksaan
2016
ELEKTROLIT DARAH
03.03 WIB
Natrium (Darah) 131 mmol/l

Nilai Rujukan

Keterangan

135 - 147
mmol/l

Normal

Kalium (Darah) 3,69 mmol/l

3,10 5.10
mmol/l

Normal

Klorida (Darah) 100 mmol/l

95 - 108 mmol/l

Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG - ECHO

 Kesan :
Fungsi sistolik global dan segmental LV baik
LVH (+) konsentrik
Central normokinetik
Kontraksi RV baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG

26 Februari
2016
21.30 WIB

PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG

26 Februari
2016
21.30 WIB

Tanggal 26/2/2016 21:30

Kalibrasi

: 25 mm/ms, 10 mm/mV

Irama

: Sinus Takikardi

Aksis

: Normoaksis

R-R interval

: Reguler, 115x/menit

Gel.P
: Runcing pada hampir semua lead, dan inversi pada lead III dan aVR, lebar
0,08 s dan tinggi 1 mm
PR interval
dan V6

: Interval sama sebesar 0,20 detik, tidak dapat dinilai pada lead III, V4, V5,

Kompleks QRS

: Durasi QRS normal 0,08 detik

Interval QRS : Durasi 0,08 detik (Tidak melebar)

ST segmen
Gel.T

: ST elevasi V2-V3

: T inversi pada lead III

QT interval

: Durasi 0,32 detik (Tidak memanjang)

Kesan :
Sinus takikardi
Infark miokardium anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG

4 Maret
2016
04.43 WIB

PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG

4 Maret
2016
04.43 WIB

Tanggal 4/3/2016 04:43

Kalibrasi

: 25 mm/ms, 10 mm/mV

Irama : Sinus Rhytm

Aksis

: Normoaksis

R-R interval

: Reguler, 100x/mnt

Gel.P : Runcing pada hampir semua lead, dan inversi pada lead aVR dan V1, lebar
0,08 s dan tinggi 1 mm
PR interval

: Interval sama sebesar 0,12 detik

Kompleks QRS
sebesar 15 mm

: Durasi QRS normal 0,08 detik, amplitudo gelombang R pada lead I

Interval QRS : Durasi 0,08 detik (Tidak melebar)

ST segmen

: ST elevasi V2-V3

Gel.T : T inversi pada lead III

QT interval

: Durasi 0,32 detik (Tidak memanjang)

Kesan :
Pembesaran ventrikel kiri (hanya memenuhi 1 kriteria lead limb)
infark miokardium anterior

DIAGNOSIS DAN MASALAH

Leukositosis
Dilatasi atrium kanan
Left Ventricel Hypertrophy
ACS NSTEMI

TATA LAKSANA
Acute Therapy

Maintanance Therapy

O2<94% 4L / menit
Aspirin 160-325 mg
Nitrogliserin (nitrat 5 mg sublingual)
Morvin 2,5-5 mg jika nyeri dada tidak
berkurang dengan nitrogliserin

Anti platelet
Beta blockers
Calcium channel blocker
Ace inhibitor
Lipid lower agent

TATALAKSANA
06/03/2016
Resep Obat Non Parenteral

Resep Obat Non Parenteral

Plavix

Lasix IV 1x40 mg

1x85 mg

Aspilet 1x80 mg

Lavenox SC 2x0,6 mg

Amlodipin 1x10 mg
Simvastatin 1x10 mg

Cairan Intravena

Bisoprolol

NaCl 0,9% 500

1x2,5 mg