Laporan Jaga Trauma

Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuantan Singingi
Pekerjaan : Swasta

Kasus, 12 Mei 2011 Pukul 14.00

WIB
Laki-laki 56 tahun, rujukan dari RS Taluk

Kuantan datang ke IGD RSUD AA jam

14.00 dengan riwayat kecelakaan motor
>< sapi sejak 7 jam SMRS.
Telah terpasang :
1 akses IV line Ringer Lactate
Telah terpasang tampon pada telinga dextra

Primary Survey

Airway :

Paten.
Pasien dapat berbicara.
Breathing

- RR :22 x/menit
- Napas spontan, gerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan
- Tidak ada jejas pada toraks

 Circulation
Akral hangat dgn capillary refill 2 detik.
TD 130/80 mmHg
Nadi 76 x/mnt
Tidak tampak sianosis/ pucat pada kulit,
tampak perdarahan dari meatus acusticus
dextra. Tampak hematoma pada regio
temporoparietal dextra.
Tindakan
Diberikan tampon pada telinga dextra,
Diberikan IV line NaCl 20 tetes/ menit,

Disability
GCS : 15 (E4V6M5)
Pupil isokor (2/2), refleks cahaya +/+

Exposure
Evaluasi :
Tidak ada jejas pada daerah toraks,
abdomen dan pelvis

Secondary Survey

Autoanamnesis
Pasien mengalami kecelakaan pukul 07.00

WIB, motor >< sapi. Pasien mengalami

pingsan dan muntah sebanyak 1 kali.
Pasien lalu dibawa ke RSUD Taluk Kuantan,
kemudian dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Selama perjalanan pasien muntah lagi
sebanyak 2x muntah bercampur darah.
Pasien mengeluh sangat pusing, kejang (-).

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Hematoma pada regio temporoparietal

dextra, tidak ada krepitasi.

Mata
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor dengan diameter 2
mm, reflek cahaya +/+
Telinga :
Tampak perdarahan dari meatus
acusticus dextra.
Battles sign (-)

Pemeriksaan Fisik
Leher
Tidak ada jejas di leher

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Inspeksi: Tidak ada jejas di thorax,

pergerakan dinding dada simetris

Auskultasi :Suara napas vesikuler
kedua lapang paru, bunyi jantung
normal
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Palpasi : Fremitus sama kedua
lapang paru, ictus cordis teraba di
SIK 5 sinistra

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi: tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus (+), 8 kali per
menit
Perkusi : timpani
Palpasi :Tidak ada defans muscular,
hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Ekstremitas superior
DBN
Ekstremitas inferior
DBN

Diagnosis kerja
CKR + Susp. fraktur basis cranii

Hasil lab tgl 12 Mei 2011 :

Hb : 14 g/dl
Leukosit : 13.100 /l
Platelet : 212.000 /l
Haematocryte : 43%

Terapi
Cefotaxim IV dengan dosis 1g/vial injeksi
Ketorolac IV 1 amp
Kalnex IV 1 amp
Vit. K IV 1 amp

Rencana terapi
Rujuk segera ke dokter bedah saraf

untuk pemeriksaan dan penanganan

lebih lanjut.

Terima Kasih