HOSPITAL GENERAL DE

EMILIANO ZAPATA
CIRUGIA GENERAL

CASO CLINICO
MIP ARIANNA ALCANTARA CRUZ

Caso Clnico
Femenino de 66 aos con antecedente de DM y HAS
mal controladas de 10 aos de evolucin aprox.
Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor
abdominal de 4 das de evolucin en fosa iliaca
izquierda, consult a facultativo hace 3 das quien
indico Butilhioscina y Ciprofloxacino por una
probable GEPI, sin embargo, no presenta mejora
con agudizacin del dolor. EF abdomen globoso
depresible con dolor en FII y Flanco izquierdo,
rebote dudoso, TA 135/89mmHg, FC 91, FR 36, T
38.2C.

Caso Clnico
El probable diagnstico es: ?
A: Apendicitis aguda
B: Cncer de colon abscedado
C: Diverticultis aguda
D: Fistula Recto-Vaginal

Caso Clnico
Que indicarian como primer estudio de gabinete: ?
A: Placa simple de abdomen
B: Ultrasonido abdominal
C: TAC de abdomen contrastada
D: Colon por enema

Caso Clnico
Reporte de Absceso Plvico septado con un aproximado
de 8cc en su interior, el manejo es:
Mdico con Antibiticos Intrahospitalario
Quirrgico con Procedimiento de 1 solo tiempo
Quirrgico con Procedimiento de Hartmann
Mdico con Antibiticos Ambulatorio

ENFERMED
AD
DIVERTICUL
AR

Definicin
Enfermedad Diverticular
Enfermedad de colon asociado a cambios en el hbito intestinal ,
dolor y distensin abdominal

Diverticulosis
Paciente con divertculos en ausencia de cualquier sntoma

Diverticultis
Complicacin inflamatoria de la enfermedad diverticular

Epidemiologa
Patologa quirrgica ms frecuente en hombres 3:2
Patologa no quirrgica ms frecuente en mujeres 3:1
Aproximado de 50-65% en >60 aos
10-15% Diverticulosis desarrollaran Diverticultis

Factores de Riesgo
AINES
Edad
Inmunocompromiso
Tabaquismo y alcoholismo
Bajo consumo de fibra
Gentica
Sndrome de Williams
Enf. Poliqustica Renal
Sndrome de Ehlers- Danlos

Anatoma Patolgica
Sitio de debilidad en la pared colnica

Fisiopatologa
Disminucin en la colgena tipo 1
Incremento en colgena tipo 3
Incremento en la presin intraluminal
90mmHg

Respuesta exagerada sistema simptico

Fisiopatologa
Motilidad y electrofisiologa
Aumento en los movimientos de segmentacin y retropulsin

Fisiopatologa
Teora de Ryan
Tipo 1
Anormalidad muscular clsica por presin aumentada
Confinada al colon izquierdo
Dolor inflamacin y complicaciones inflamatorias

Tipo 2
Sin anormalidades musculares
Tejido conectivo afectado
Colon derecho
Sangrado es el sntoma ms comn

Fisiopatologa
Teora de Mann
Incremento en la presin intraluminal secundaria a falta de
relajacin de la unin recto-sigmoidea
Hipertrofia muscular

Histopatologa
Hipertrofia e hiperplasia de los segmentos afectados

Histopatologa
Debilidad y adelgazamiento en el sitio de protucin o salida
del divertculo

Distribucin de la
patologa
Mayo Clinic
Sigmoides 29%
Sigmoides y otros 68%
Otros 3%

Japan Diverticular Study

Derecho 70%
Izquierdo 16%
Transverso 14%

Clasificacin de Hinchey
modificada
Estadio I
I a Flemn
I b Diverticulitis con absceso periclico o mesentrico
Estadio II
Absceso plvico tabicado
II a Absceso distal capaz de drenarse percutneamente
II b Absceso complejo asociado con fstula
Estadio III
Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV
Peritonitis fecal

Estadios Clnicos
Diverticulosis
Enfermedad Diverticular no complicada
Enfermedad Diverticular complicada
Diverticultis complicada
Diverticultis no complicada

Estadios Clnicos
Diverticulosis
Presencia de diverticulos asntomatico
Incidentalomas
No requiere tratamiento ni seguimiento

Estadios Clnicos
Enfermedad Diverticular No Complicada
Presencia de sintomatologa asociada al habito intestinal
Distensin abdominal
Meteorismo
Se confunde con SII

Estadios Clnicos
Enfermedad Diverticular Complicada
Sangrado
Colon Derecho
Hematoquezia (vinoso)
Manejo mdico y resolucin en 80%
Probabilidad de resangrado del 20-30%
Indicacin quirrgica hasta el segundo evento

Estadios Clnicos
Enfermedad Diverticular Complicada
Fstulas
Colo-vesical es la ms frecuente
Ms frecuente en hombres 3:1
Complicacin menos frecuente de la ED

Estadios Clnicos
Diverticultis No Complicada
Pacientes sin afectacin sistema por datos inflamatorios
Hinchey I y II
Respuesta al tratamiento mdico hasta 90%
Repeticin del cuadro en 25%
Indicacin quirrgica electiva en el 1er cuadro con patologa sistmica
asociada

Estadios Clnicos
Diverticultis Complicada
Hinchey II y III
Patologa que involucra absceso plvico o peritonitis
Afectacin sistmica
Tratamiento quirrgico

Opciones de tratamiento
Indicado siempre la programacin electiva si mejora con tratamiento
conservador

Diagnstico
Colon por enema
Sensibilidad del 99%, Especificidad del 96%

Colonoscopia
Sensibilidad del 88%, Especificidad del 74%

TAC
Sensibilidad del 95%, Especificidad del 86%

Colonoscopia virtual

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico Diferencial
Sndrome de intestino irritable
Neoplasia de colon
EII
Enfermedad de Crohn
CUCI
Colitis Indeterminada

Otras colitis y procesos inflamatorios intraabdominales

Complicaciones
Sangrado
4-17%

Perforacin
32.4%

Absceso
10.9%

Complicaciones
Fstula
5-33%
Colovesical
Colocutnea
Colovaginal

Estenosis
13.4%
Sigmoides

Presentacin inusual
Pacientes jvenes
Divertculo Rectal
Divertculo Cecal

Divertculo Gigante de Colon

Tratamiento
Tratamiento Mdico
Dependiendo de la severidad
Identificar complicaciones
Valoracin del estado hidroelecroltico
Valoracin del estado acido-base
Valorar Tratamiento Quirrgico

Tratamiento
Tratamiento Mdico
Ayuno
Soluciones
Antibiticos
Ciprofloxacino
Metronidazol

Analgsicos
Ketorolaco
Paracetamol
Tramadol

Tratamiento
Tratamiento Quirrgico
Indicaciones
Falla al tratamiento mdico
Sepsis
Alteraciones en el estado hemodinmico

Tratamiento
Opciones quirrgicas
Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)
Procedimiento de Miculicz
Procedimiento de Hartman
Procedimiento en 1 solo tiempo
Lavado de absceso
Drenaje percutneo

Tratamiento

Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)

Colostomia de transverso y drenaje

Reseccin subsecuente

Cierre de colostoma

Tratamiento
Operacin de Miculicz
Exteriorizacin y reseccin con colostoma y fstula mucosa
Restitucin del trnsito en segundo tiempo

Tratamiento
Procedimiento de Hartmann
Reseccin de sigmoides
Bolsa de Hartmann o mun rectal
Restitucin del trnsito en segundo tiempo

Tratamiento
Procedimiento de 1 solo tiempo
Reseccin del foco sptico y restitucin del trnsito en un solo
tiempo quirrgico

Caso Clnico
Usted indica como primer estudio de extensin:
A: Placa simple de abdomen
B: Ultrasonido abdominal
C: TAC de abdomen contrastada
D: Colon por enema

Caso Clnico
Reporte de Absceso Plvico septado con un aproximado
de 8cc en su interior, el manejo es:
Mdico con Antibiticos Intrahospitalario
Quirrgico con Procedimiento de 1 solo tiempo
Quirrgico con Procedimiento de Hartmann
Mdico con Antibiticos Ambulatorio

Caso Clnico
Una vez resuelto el cuadro usted indica:
Dieta con abundante fibra y lquidos
Dieta sin irritantes y condimentos
Interconsulta al Cirujano Colorrectal para manejo
Interconsulta a Cirujano Colorrectal para su restitucin