Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

PEMBIMBING :
Dr. dr. H. Iwan Arijanto, SP.KJ., M.Kes., C.HMt., Akp
DISUSUN OLEH :
Lutfi Abdulah Mustofa

Identitas pasien

Nama Pasien : Ny. Mia Lestari


Nama Kecil : Mia
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lumbung, RT/RW 01/02,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pendidikan terakhir : S1 (Ilmu Pemerintahan)
Pekerjaan : Tidak bekerja

Penanggung jawab pasien


Nama
: Hj. Ade
Hubungan
: Ibu Kandung
Alamat
: Desa Lumbung, RT/RW
01/02, Kecamatan Lumbung, Kabupaten
Ciamis

Keterangan diperoleh dari


Nama
: Hj. Ade
Alamat
: Desa Lumbung, RT/RW 01/02,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

Keluhan utama
Pasien sering diam
menyendiri.

Riwayat penyakit sekarang


Pasien sering diam menyendiri di rumah dan
menarik diri dari lingkungan (solitary). Pasien jadi
tidak mau bersosialisasi dengan tetengga di
lingkungan sekitar rumahnya. Keluhan ini terjadi
sejak pasien bercerai dengan suaminya 1,5 tahun
yang lalu (faktor presipitasi). Alasan bercerai
karena suami pasien tidak bekerja dan kadangkadang suka bermain judi (faktor predisposisi).
Bahkan jika dikasih pinjaman modal untuk usaha
oleh orang tua pasien, uang tersebut malah habis
tidak
jelas
oleh
suami
pasien.
(faktor
predisposisi).

Next....
Sejak tiga bulan terakhir, pasien tiba-tiba suka
mengamuk (wondering). Ketika mengamuk,
barang-barang yang ada di hadapan pasien
suka dilemparkan. Pasien kadang merasa isi
fikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (thought echo).
Pasien juga kadang-kadang suka mendengar
bisikan-bisikan
aneh
yang
mengganggu
dirinya (halusinasi auditorik). Bisikan-bisikan
tersebut menyuruhnya untuk melemparkan
barang-barang yang ada dirumahnya.

Next....
Sejak bercerai dengan suaminya, pasien merasa
kurang percaya diri (gejala penyerta) dan menarik
diri dari lingkungan sekitarnya. Pasien menjadi
kehilangan minat dan kegembiraan (gejala utama).
Pasien menjadi tidak mau bekerja lagi di dinas
pendidikan menjadi tenaga sukarelawan dan
menjadi
pesimis
tentang
masa
depannya
(disfungsi berat). Namun pasien tidak pernah
melakukan percobaan bunuh diri (gejala penyerta).
Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh
ibunya ke Poliklinik Jiwa RSUD Ciamis dan pasien
belum pernah berobat ke mana pun.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri
sebelumnya.

Riwayat Gangguan Medis


Pasien tidak memiliki gangguan medis lainnya.

Riwayat Gangguan
Akibat Penggunaan
Alkohol

Mental danPerilaku
Zat Psikoaktif dan

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zatzat psikoaktif dan alkohol

Riwayat keluarga
Tidak ada keluhan yang sama di
keluarga.

Riwayat hidup penderita


Riwayat Perkembangan Kepribadian :
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di sekitar
rumahnya. Pada saat hamil usia ibunya 34 tahun, ibu
pasien tidak merokok dan minum alkohol. Tidak
ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Riwayat imunisasi
pasien lengkap. Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif
sampai usia 2 tahun, pasien hanya mendapat ASI sampai
usia 4 bulan karena air susu ibunya tidak keluar sehingga
pasien harus minum susu formula di dalam botol. Ketika
pasien diberi susu, pasien jarang digendong oleh ibunya
(kegagalan fase oral, faktor predisposisi).

Next...
2. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang di
lingkungan keluarganya. Pasien tinggal
bersama ayah dan ibunya. Pada masa
kanak pasien sering dimandikan oleh
ibunya dan dilarang berlama-lama di kamar
mandi pada saat Buang Air Besar (BAB)
karena ibunya tidak mau menunggui pasien
(kegagalan fase anal, faktor predisposisi).

Next...
3. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien
kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya,
karena ayah pasien sibuk mencari uang untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien
kadang-kadang dititipkan di tetangganya ketika
ibunya juga sibuk bekerja. Pada saat mencoratcoret sesuatu pasien sering dimarahi ibunya.
Ibunya juga sering melarang pasien untuk berlamalama bermain di luar rumah (kegagalan fase phalik,
faktor predisposisi).

Next...
4. Masa kanak akhir dan remaja
Perkembangan fisik pasien sama dengan
anak sebayanya. Pasien tidak pernah
mendapatkan rangking saat duduk di
bangku SD dan tidak memiliki prestasi di
bidang non akademis. Pasien juga tidak
memiliki teman akrab seperti anak sekolah
pada umumnya (kegagalan fase laten,
faktor predisposisi).

Next...
5. Masa Remaja Akhir
Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP)
perkembangan pasien di sekolah cukup baik. Pasien
dikenal sebagai anak yang tidak mudah bergaul dan
bersosialisasi dengan teman seusianya. Pasien tidak
pernah melanggar peraturan di sekolah, prestasinya
biasa saja dan tidak ada yang menonjol dalam satu
bidang (faktor predisposisi). Pasien juga tidak
mempunyai banyak teman laki-laki ataupun teman
dekat perempuan selama masa sekolahnya dan
tidak pernah berfikir dan tertarik untuk pacaran
(kegagalan fase genital, faktor predisposisi).

Next...
Saat di Sekolah Menengah Atas
(SMA) prestasi pasien di sekolah
cukup baik. Pasien dikenal anak yang
baik dan rajin. Setelah lulus dari
SMA,
pasien
melanjutkan
ke
perguruan tinggi dengan dukungan
keluarga.

Next...

Riwayat Pendidikan
Pasien
menyelesaikan
pendidikan
sampai S1.
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja menjadi tenaga
sukarelawan di Dinas Pendidikan
Kabupaten Ciamis sebelum menikah.
Namun pasien cuti bekerja ketika akan
melahirkan anak pertamanya.

Next
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada usia 22 tahun dengan laki-laki yang
dicintainya pada tahun 2012. Usia suami pasien pada saat
menikah 7 tahun lebih tua dari usia pasien. Pasien dan
suaminya tinggal satu rumah bersama orang tua pasien.
Tetapi baru 2 tahun menikah hubungan pernikahan mereka
kandas karena alasan ekonomi (faktor presipitasi). Suami
pasien tidak bekerja dan kadang-kadang suka bermain judi
(faktor predisposisi). Orang tua pasien sudah pernah dua
kali memberikan pinjaman modal usaha untuk suami
pasien. Namun modal usaha tersebut malah habis tidak
jelas oleh suami pasien. Pada saat cerai pasien baru
mempunyai anak perempuan usia 5 bulan (faktor
predisposisi).

Next
Aktifitas Sosial
Pasien dikenal jarang bergaul di lingkungan sekitar
rumahnya karena pasien lebih senang berdiam diri di
dalam rumah, sehingga pasien tidak memiliki banyak
teman (faktor predisposisi).
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama anak, ayah dan ibunya.
Pasien tinggal di rumah milik orang tuanya.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak satu-satunya.

GENOGRAM

CONT
KETERANGAN
LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PASIEN

KEPRIBADIAN SEBELUM
SAKIT

Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, pendiam, rajin


beribadah dan tidak banyak keinginan. Di rumah pasien
tidak banyak terlibat komunikasi antar keluarga, hanya
berbicara seperlunya. Pasien juga tidak mudah
bersosialisasi dengan teman-teman di dekat rumahnya
karena takut dikritik dan tidak disukai oleh temantemannya (ciri kepribadian cemas menghindar). Ketika
sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk
diam dan tidak pernah mencoba mengungkapkannya
(mekanisme mental : represi). Pasien hanya mengalihkan
kemarahannya pada benda-benda yang ada di dalam
kamarnya (mekanisme mental : displacement). Jika
mengalami kegagalan, pasien sering beralasan bahwa
kegagalanya tersebut bukan disebabkan oleh dirinya
sendiri (mekanisme mental : rasionalisasi).

Status fisik
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mm Hg
Nadi
: 84 kali/menit
Suhu
: 36,6 C
Respirasi
: 22 kali/menit
Keadaan Gizi : Baik

Keadaan fisik lain


Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), pupil isokor (+/+)
Telinga : Nyeri tekan aurikular (-/-),
massa (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-)
Mulut :Tidak ada kelainan, letak uvula
medial, pembesaran tonsil (T1/T1) (-/-)

Next...
Leher
JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB
: Tidak teraba

Next...
Thorax
Dada (anterior)
Inspeksi
: Massa (-), bentuk dan gerak
simetris,
retraksi interkostalis (-)
Palpasi
: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak
melebar,
Vocal
Fremitus
normal
(dekstra
= sinistra)
Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
(dekstra =
sinistra)
Auskultasi : Vocal Breathing Sound normal
(dekstra = sinistra), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).

Next...
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak iktus kordis
Palpasi
: Tidak teraba iktus kordis
Perkusi
: Batas jantung kanan : linea sternalis
dekstra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midklavikula sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung murni dan regular,
gallop (-)

Next...
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan
Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-),
distensi otot perut (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut,
pekak samping (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Dalam batas normal

Status neurologis

GCS : E4 V5 M6 = 15
Meningeal sign : (-)
Nervus kranial I-XII : Dalam batas normal
Fungsi motorik
kekuatan otot : 5 5
55
Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)

Status psikiatrikus

Kesadaran : Komposmentis
Kontak : Ada
Rapport : Adekuat
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik

Perhatian (atensi):Baik

Ingatan
Immediate : Baik
Recent : Baik
Recent past : Baik
Remote : Baik
Intelegansia : Sesuai dengan pendidikan
Pikiran
Bentuk Pikir : Autistik
Jalan Pikiran : Koheren
Isi Pikiran : isi fikiran dirinya sendiri yang berulang
atau bergema dalam kepalanya (thought echo)
Persepsi : Ada halusinasi auditorik (mendengar bisikan
seperti orang)

Next...
Emosi
Afek : appropriate affect
Mood : Depresif

Dekorum
Penampilan : Baik
Sopan Santun : Baik
Kebersihan : Baik

Sikap
: Kooperatif
Tingkah Laku : Hipoaktif
Bicara : Relevant answer
Tilikan : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
pengobatan
Penilaian : Tidak terganggu

Pemeriksaan tambahan
Tes HDRS (Hamilton Depression
Rating Scale) : Skor 26 Depresi Berat
terlampir.
Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating
Scale)
: Skor 59 (terlampir)

psikodinamika
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di sekitar
rumahnya. Pada saat hamil usia ibunya 34 tahun,
ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan.
Riwayat imunisasi pasien lengkap. Pasien tidak
mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2 tahun,
pasien hanya mendapat ASI sampai usia 4 bulan
karena air susu ibunya tidak keluar sehingga
pasien harus minum susu formula di dalam botol.
Ketika pasien diberi susu, pasien jarang
digendong oleh ibunya (kegagalan fase oral,
faktor predisposisi).

Next...
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan
keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.
Pada masa kanak pasien sering dimandikan oleh ibunya
dan dilarang berlama-lama di kamar mandi pada saat
Buang Air Besar (BAB) karena ibunya tidak mau
menunggui pasien (kegagalan fase anal, faktor
predisposisi).
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien kurang
mendapatkan perhatian dari ayahnya, karena ayah
pasien sibuk mencari uang untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehari-hari. Pasien kadang-kadang dititipkan di
tetangganya ketika ibunya juga sibuk bekerja. Pada saat
mencorat-coret sesuatu pasien sering dimarahi ibunya.
Ibunya juga sering melarang pasien untuk berlama-lama
bermain di luar rumah (kegagalan fase phalik, faktor
predisposisi).

Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya.


Pasien tidak pernah mendapatkan rangking saat duduk di
bangku SD dan tidak memiliki prestasi di bidang non
akademis. Pasien juga tidak memiliki teman akrab seperti
anak sekolah pada umumnya (kegagalan fase laten, faktor
predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) perkembangan
pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak
yang tidak mudah bergaul dan bersosialisasi dengan
teman seusianya. Pasien tidak pernah melanggar
peraturan di sekolah, prestasinya biasa saja dan tidak ada
yang menonjol dalam satu bidang (faktor predisposisi).
Pasien juga tidak mempunyai banyak teman laki-laki
ataupun teman dekat perempuan selama masa sekolahnya
dan tidak pernah berfikir dan tertarik untuk pacaran
(kegagalan fase genital, faktor predisposisi).

Saat di Sekolah Menengah Atas (SMA) prestasi pasien di


sekolah cukup baik. Pasien dikenal anak yang baik dan rajin.
Setelah lulus dari SMA, pasien melanjutkan ke perguruan
tinggi dengan dukungan keluarga.
Pasien menikah pada usia 22 tahun dengan laki-laki yang
dicintainya pada tahun 2012. Usia suami pasien pada saat
menikah 7 tahun lebih tua dari usia pasien. Pasien dan
suaminya tinggal satu rumah bersama orang tua pasien.
Suami pasien tidak bekerja dan kadang-kadang suka bermain
judi (faktor predisposisi). Orang tua pasien sudah pernah dua
kali memberikan pinjaman modal usaha untuk suami pasien.
Namun modal usaha tersebut malah habis tidak jelas oleh
suami pasien. Setelah 2 tahun menikah hubungan pernikahan
mereka kandas karena alasan ekonomi (faktor presipitasi).
Sehingga terjadi dekompensasi ego dan timbul gejala
psikotik.

Diagnosa multiaksial
Aksis I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe
Depresif

DD Episode Depresif Berat dengan Gejala


Psikotik
Aksis II : Ciri Kepribadian Cemas (Menghindar)
Aksis III: Z03.2 Tidak ada diagnosa aksis III
Aksis IV: Pasien bercerai dengan suaminya
Aksis V : GAF Scale 50-41 : Gejala berat
(serious), disabilitas berat.

pengobatan
Psikofarmaka

R/ olanzapin 10 mg 2x1
R/ amitriptilin 25 mg 2x1

Next...
Psikoterapi
psikoterapi suportif
Memberikan support kepada pasien
Konseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan
mengenai kondisi pasien serta kesadaran
akan kewajiban menjalankan pengobatan
dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan
pasien.

Usulan pemeriksaan
MMPI - 2 (Minnesota
Multiphasic Personality
Inventory)

prognosis
Quo ad Vitam
: Ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Ke arah baik :

Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga


Pasien menyadari dirinya sakit
Pasien mau minum obat sesuai anjuran dokter
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Ke arah buruk :
Usia muda saat pertama timbul gejala
Onset terjadinya penyakit sudah lama (1,5 tahun)