PERBEDAAN EFEK BERBAGAI MACAM TERAPI

SISTEMIK ANTI PSORIASIS TERHADAP

FISIOLOGI PLATELET
Batya B Davidovici, Mary M Sullivan-Whalen, Patricia Gilleaudeau dan James G
Krueger

ADHIM SETIADIANSYAH
Pembimbing : dr. Hj. VITA NOORAINI AH, Sp.
KK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

K E P A N I T R A A N K L I N I K S TA S E K U L I T D A N K E L A M I N
R U M A H S A K I T U M U M DA E RA H C I A N J U R

Latar belakang
Psoriasis

merupakan penyakit kronik

berulang yang mengenai 2-4% populasi
dunia.
Psoriasis berat adalah penyakit yang
melumpuhkan secara fisik dan emosi
pasien, sehingga berefek pada kualitas
hidup. Hal ini serupa dengan penyakit
mayor lain seperti diabetes, rematoid
artritis, dan kanker.
Terlebih, penyakit ini mudah dikenali pada
pasien dengan kasus yang berat dan

Belakangan ini, banyak penelitian menunjukkan

bahwa psoriasis berhubungan dengan gangguan

metabolik.
Kami melaporkan seorang pasien dengan
psoriasis vulgaris berat yang kronis dengan
trombositosis reaktif yang persisten dalam
pengobatan anti TNF
Data terakhir menunjukkan keseimbangan
hemostatik merupakan kekacauan terhadap pro
trombotik state pada pasien psoriasis, yang
dipertahankan oleh hiperaktivitas platelet,
sehingga menimbulkan kesulitan dalam memilih
terapi yang dibutuhkan terhadap trombositosis

Presentasi kasus
Pada November 2006, seorang pria tua 36 tahun

datang dengan psoriasis tipe plaque severe, ke

Klinik Rumah Sakit kami. Pasien menderita hal ini
sejak 13 tahun terakhir; awalnya terdapat pada
kulit kepala kemudian menyebar area kecil lain
pada tubuh sehingga pasien harus menggunakan
obat topikal untuk mengontrol penyakitnya.
Namun,
enam tahun terakhir penyakitnya
menyebar dan menutupi hingga hampir seluruh
lapisan kulitnya. Dia menyangkal riwayat psoriatik
artritis sebelumnya. Dia mempunyai riwayat
keluarga dengan psoriasis yang mengenai bapak,
saudara perempuan dan ibu kandungnya, namun

Pengobatan sebelumnya termasuk bermacam

agen topikal dan beberapa tahun lalu pasien

mengikuti terapi penyinaran UVB dengan
perbaikan yang signifikan, namun fototerapi
tidak dapat diteruskan karena kehilangan
asuransi kesehatannya. Riwayat penyakit
dahulu pasien biasa saja. Tidak diketahui
adanya riwayat alergi dan tidak merokok.
Pengobatannya saat ini termasuk the counter
iron
pills.
Pengobatan
sistemik
lainnya
disangkal

Pada

pemeriksaan didapatkan eritema

berat yang bersisik, plak-plak tebal
berekskoriasi meliputi 80% dari area
permukaan tubuh dan pitting nail. Sisanya
pada pemeriksaan fisik dalam batas
normal.
Setelah
menyelesaikan
tes
skrining
dengan hasil baik kecuali dari anemia
normositik ringan (HB=12,0 g/d) dan
meningkatnya hitung trombosit (470 x
103 /mc) dan menerima inform konsen.

Selama pengobatan kondisi kulitnya membaik

secara bertahap. Namun, setelah 3 bulan

pengobatan pasien mulai mengeluh artralgia
pada pergelangan kaki kanannya kemudian
meluas hingga 2 jari pada kedua tangannya
dan akhirnya menuju pergelangan kaki kirinya.
Pengobatan dengan ibuprofen 600 mg dua
kali sehari tidak mengurangi rasa sakitnya.
Dari analisis X-ray dikonfirmasikan diagnosa
psoriatik artritis karena itu pengobatan
efalizumab dihentikan setelah 9 bulan. Selama
9 bulan pengobatan efalizumab, hitung

Kemudian, pemberian etanercept (Enbrel)

50 mg dua kali seminggu dimulai. Sebuah

perkembangan awal pada kondisi kulit yang
diharapkan setelah penghentian efalizumab,
adanya perbaikan pada kedua kulit dan
sendinya yang signifikan. Yang mengejutkan,
selama enam belas bulan pengobatan
dengan etanercept hitung trombosit pasien
kembali normal.
Namun karena masalah asuransi kesehatan
dia
harus
menghentikan
etanercept

Karena itu cyclosporine (Neoral) 200 mg dua

kali perhari diberikan selama 2 bulan hingga

pasien menerima asuransinya, ditambah
dengan adalimumab (Humira) dan kembali
lagi kulit dan persendiannya membaik secara
bertahap.
Hitung
trombositnya
meningkat
saat
etanercept dihentikan bahkan saat diberikan
cyclosporine dan kondisi kulitnya membaik
namun hitung trombositnya tetap meningkat
secara persisten. Hanya setelah adalimumab
diberikan hitung trombositnya kembali dalam

Hasil dan diskusi

Psoriasis

merupakan penyakit inflamasi

kronik dengan hanya ada beberapa laporan
trombositosis reaktif. Laporan tersebut
meliputi dua pasien dengan psoriasis yang
disertai demam, artritis, dan kelelahan.
Gejala-gejala
tersebut
sepertinya
berhubungan dengan peningkatan serum
hitung trombosit, IL-6, dan peningkatan titer
serum protein C-reaktif (PCR) yang sesuai
dengan beratnya gejala klinis.

Kasus kami termasuk unik, sejak terdapat

peningkatan ringan hitung trombosit sebagai

dasar, dilanjutkan dengan perbaikan kondisi
kulit
hasil
dari
pengobatan
dengan
efalizumab.
Lebih mengejutkan sejak efalizumab yang
merupakan anti CD 11a antibodi monoklonal
(IgG1)
manusia
yang
bekerja
dengan
memblok interaksi fungsi limfosit terkait
antigen 1 dengan adhesi intraseluler molekul
1 yang digambarkan sebagai penyebab
trombositopenia autoimun pada 0,3 % kasus,

Hanya ada beberapa kasus psoriasis lain yang

dipublikasikan dengan pasien trombositosis

saat
diberikan
pengobatan
dengan
efalizumab.
Bagaimanapun
kasus
trombositosis
mulai
berkurang
secara
bertahap setelah menghentikan efalizumab
dan 9 minggu kemudian, kembali ke nilai
normal.
Mekanisme
dari
fenomena
ini
tidak
membutuhkan penjelasan. Bagaimanapun hal
ini diketahui dengan adanya aktivasi platelet
ekspres CD11a.

Efalizumab diketahui jarang menyebabkan

onset baru atau kekambuhan artritis yang

berat, termasuk psoriasis artritis. Dan
ternyata selama pengobatan efalizumab
pasien kami menderita penyakit artritis
yang berat, yang kemudian diagnosanya
menjadi psoriasis artritis.
Satu-satunya laporan kasus trombositosis
reaktif pada psoriasis terdapat pada dua
pasien yang juga menderita artritis. Karena
itu ada kemungkinan perjalanan psoriasis

Gambar 1. Hitung platelet selama terapi anti

psoriasis yang berbeda pada pasien

Beberapa penulis menduga mengenai temuan

gejala dan hasil laboratorium abnormal pada

pasien ini mungkin berhubungan dengan
peningkatan kadar serum IL-6, sejak IL-6
merupakan
sitokin
multipotensial
dengan
aktivasi
B
sel,
T
sel,
dan
fungsi
trombositopoietik.
Telah didemonstrasikan bahwa IL-6 yang
memaksa
trombositosis
disertai
dengan
peningkatan ekspresi hepatik TPO mRNA dan
peningkatan kadar TPO plasma.
Sangat mengejutkan bahwa dari penelitian

Harus diingat bahwa IL-6 juga memegang

peran dalam patogenesis psoriasis sebagai T

memori/ sel efektor (Tmem/ eff) yang terdapat
pada pasien psoriasis yang diaktifkan secara
kronis dan ditekan dengan lemah oleh
regulasi T sel (Treg).

Cyclosporin merupakan calcineurin inhibitor

yang dilaporkan dapat meningkatkan produksi

IL-6 dan ekspresi IL-6 mRNA. Hal ini,
menjelaskan alasan peningkatan hitung
trombosit yang terlihat pada pasien kami
selama masa pengobatan dengan cyclosporin.

Kesimpulan
Pemberian terapi anti psoriasis yang berbeda

akan memberikan efek yang berbeda pada

fisiologi trombosit (platelet). Dalam sudut
pandang risiko trombosis dan CVD pada
pasien dengan psoriasis berat, analisa
penelitian yang lebih jauh terhadap efek
bermacam obat terhadap fisiologi trombosit
dijamin.

Terimakasih