Anda di halaman 1dari 35

Bismillahirrohmanirrohie

m
Robbi zidni ilma
Warzuqni fahma

IKTERUS
Suryo A. Taroeno
FK UMS

Ikterus mudah terlihat di sklera, yg kaya


jaringan elastin

Kebanyakan kausa iketrus


adalah kelainan hepar.
Sebagian karena hemolisis

Definisi
Ikterus, icterus, jaundice
Warna kekuningan pada
jaringan yg diakibatkan oleh
deposit bilirubin
Ikterus hanya terjadi pada
hiperbilirubinemia
Harus dibedakan dengan
karotenoderma

Hiperkarotenemia
/karotenoderma

A 23-year-old woman who was admitted for jaundice was


found to have yellow-orange discoloration of her skin (her
hand is shown on the right, and the hand of a subject
without hypercarotenemia is shown on the left). Her
sclerae were not discolored. The serum bilirubin level
was normal. High-performance liquid chromatography
showed a marked increase in serum beta carotene levels.
The patient was a vegetarian and had been eating a lowcalorie diet with a high content of orange juice, pumpkin,
and carrots.
(Mazzone and Dal Canton 346 (11): 821, Figure
1March 14, 2002)

Patofisiologi
Bilirubin dihasilkan dari :
pemecahan Hb yg sudah tua (80%)
pemecahan sel eritrosit prematur dan
hemoprotein (myoglobin dan sitokrom)

Hb --- biliverdin, CO, besi


Heme-oxigenase

SRE

Biliverdin --- bilirubin takterkonjugasi


Bilirubin reduktase

Bilirubin takterkonjugasi +
albumin --- uptake hepatosit
Bilirubin uridine difosfat glucoronyltransferase

HEPAR

Bilirubin + asam glukoronat --bilirubin terkonjugasi


Retikulum endoplasma --membran kanalikuli --- kanalikuli
--- ekskresi ke duktus biliaris --duodenum --- usus halus --ileum distal dan colon

Diubah kembali menjadi


bilirubin takterkonjugasi,
direduksi flora normal --urobilinogen.
Urobilinogen :

glukoronidase
bakterial

Ileum distal
Kolon

90% diekskresi feses, sebagian


teroksidasi menjadi urobilin
10% diabsorbsi ke vena porta,
diekskresi ulang oleh hepar
Sebagian kecil lolos,diekskresi urin

Hiperbilirubinemia atau ikterus


terjadi ok :
Produksi berlebihan Ikterus
prehepatal
Gangguan uptake, konjugasi,
ekskresi Ikterus hepatal
Regurgitasi bilirubin ok kerusakan
sel hepar/duktus biliaris Ikterus
posthepatal

Ikterus Prehepatal

Produksi Berlebihan

Anemia hemolitik
Reaksi hemolitik
Resorbsi hematoma
Eritropoesis inefektif

Ikterus Hepatal

Gangguan Uptake,
Konjugasi, dan Ekskresi

Ikterus post hepatitis


Sindrom Gilberts
Sindrom Crigler-Najjar
Reaksi obat
Sindrom Dubin-Johnson
Sindrom Rotor

Ikterus Posthepatal

Regurgitasi
Kerusakan epitel biliaris pada
hepatitis, sirosis hepatis
Sirosis bilier
Sepsis
Koledokolitiasis
Pankreatitis
Karsinoma duktus biliaris

Anamnesis Ikterus
Bagaimana warna urin ?
Bagaimana warna tinja ?
Adakah gatal di kulit tanpa
sebab lain ?

Pemeriksaan Klinis
Ikterus
Gunakan cahaya matahari
Inspeksi sklera
Bedakan antara ikterus dengan
karotenemia/karotenoderma

Pemeriksaan Serum
Bilirubin
Bilirubin indirect (bilirubin
takterkonjugasi)
Bilirubin direct (bilirubin
terkonjugasi), ~ 30% dari bilirubin
total
Bilirubin total, normal < 1 mg/dl
Hiperbilirubinemia direct

= bilirubin direct > 15% total bilirubin

Hiperbilirubinemia indirect

= bilirubin direct < 15% total bilirubin

Pemeriksaan Urin
Sejumlah kecil bilirubin direct ada
pada urin
Sejumlah bermakna bilirubin pada
urin merupakan tanda kelainan hepar
Bilirubin indirect tidak pernah
ditemukan dalam urin
Urobilinogen normal ditemukan
dalam urin (< 3 mg/dl)

Work Up Lanjut Ikterus


Adakah kenaikan bilirubin serum?
Apakah kenaikan bilirubin
terkonjugasi (direct bilirubin) yang
lebih dominan atau bilirubin
takterkonjugasi (indirect bilirubin)?
Adakah kenaikan penanda kelainan
hepar lain?

Adakah Kenaikan
Bilirubin Serum
Ikterus secara klinis terdeteksi
pada bilirubin total minimal 3
mg/dl

Bilirubin Indirect atau


Direct Lebih Dominan
Bilirubin indirect dominan
Pada kelainan dengan peningkatan
produksi bilirubin
Gangguan uptake hepar

Bilirubin direct dominan


Gangguan sekresi
Regurgitasi

Adakah Kenaikan Penanda


Kelainan Hepar Lain
SGOT/AST, SGPT/ALT : penanda
kerusakan hepatoseluler
ALP : penanda kelainan
kolestasis
Pola yang mungkin : Ikterus dgn
Tanpa kenaikan SGOT dan SGPT
Kenaikan SGOT dan SGPT > ALP
Kenaikan ALP > SGOT dan SGPT

Klasifikasi Akhir
Berdasar Lab dan Klinis
Hiperbilirubinemia terisolasi
Hiperbilirubinemia indirect
Hiperbilirubinemia direct

Hiperbilirubinemia dgn kelainan


penanda hepar lain
Kelainan hepatoseluler
Kelainan kolestasis :
intra
ekstrahepatik

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia Terisolasi
Hiperbilirubinemia indirect
Gangguan hemolisis (anemia dan
reaksi hemolisis)
Eritropoesis inefektif (defisiensi
folat, cobalamin, talasemia)
Obat (rifampicin, ribavirin)
Kongenital (Sindrom Gilbert dan
Crigler-Najar)

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia Terisolasi
Hiperbilirubinemia direct
Sindrom Dubin Johnson
Sindrom Rotor

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia dgn Kelainan
Hepatoseluler

Hepatitis virus
Alkohol
Intoksikasi obat (PCT, INH)
Toksin lingkungan
Penyakit Wilson
Hepatitis autoimun

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia dgn Kelainan
Kolestasis
Kolestasis intrahepatik

Hepatitis virus
Hepatitis alkoholik
Intoksikasi obat
Sirosis bilier primer
Kolangitis sklerosing primer
Sepsis
Kolestasis pada kehamilan

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia dgn Kelainan
Kolestasis
Kolestasis ekstrahepatik
Maligna

Kolangio karsinoma
Karsinoma pankreas
Karsinoma kandung empedu

Benigna

Koledokolitiasis
Kolangitis sklerosing primer
pankreatitis kronis

Beberapa Penunjang
Diagnostik Ikterus

Hematologi rutin
Urin rutin
Hapusan darah tepi
Haptoglobin
USG hepar dan bilier
CT scan upper abdomen

KEPUSTAKAAN

1.
2.
3.

Harrisons Principles of Internal


Medicine, 16th ed, Lange, 2005
Current Medical Diagnosis & Treatment,
45th ed, McGrawHill, 2006
A Guide to Physical Examination &
History Taking (Bates), Lippincott, edisi
terbaru

Kasus Malaria
Falciparum Berat

Hb : 7,6
AT : 70.000
Bilirubin total : 2,4
Bilirubin direct : 1,8
Bilirubin indirect : 0,6
Urin : bilirubin (-), urobilinogen
2,0

Alhamdulillahi robbil
alamien