Hernia Nukleus Pulposus

Lumbalis
Lia Pamungkas
11.2013.205

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. AS
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status perkawinan:Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Tanjungkarang,Jati,Kudus
Tanggal pemeriksaan : 28 April 2015
RM : 0355xx

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Dilakukan secara auto anamnesis pada

hari selasa, 28 April 2015, pukul 11.00
WIB
Keluhan Utama: Kedua telapak kaki
terasa tebal.

Riwayat Penyakit
Sekarang:

Os datang dengan keluhan telapak kaki kanan dan kiri

terasa tebal serta tungkai kanan dan kiri terasa nyeri
sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri awalnya timbul dari
punggung kemudian menjalar pada tungkai kanan dan
kiri.Nyeri dirasakan menjalar terutama ke tungkai
bagian depan dan terasa semakin berat saat
beraktivitas dan membungkuk. Os mengatakan rasa
nyeri berkurang ketika duduk dan berbaring.
Sakit seperti ini sudah lama dirasakan os dan sering
hilang timbul selama 3 tahun terakhir. BAB dan BAK
baik.Mual dan Muntah di sangkal. Belakangan nyeri
terasa semakin hebat sehingga os memutuskan
menjalani pengobatan ke RS Mardi Rahayu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayatdiabetes mellitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat maag diakui
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi disangkal
diabetes mellitus disangkal
asma disangkal
penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
StatusPresens
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,3oC
Tinggi / Berat badan
: 160 cm / 80 kg
Keadaan gizi : Gizi lebih
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 19x/menit
NPS : 3 - 4
Kepala: Normocephal
Wajah : Simetris
Mata : CA -/- ,SI -/Leher : Tidak ada perbesaran KGB,maupun kelenjar Tiroid.
Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+/+)

Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Tingkah laku : Aktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan : Cukup

Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : Simetris
Pulsasi : A.Temporalis teraba (+/+)
Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas bergerak
Bruit : -/Tanda-tanda Perangsang Meningen
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. I
Kanan
Kiri
Subjektif
Normal
Normal
Dengan bahan
tidak dilakukan tidak dilakukan

N. II
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan normal
normal
Lapangan penglihatan
normal
normal
Melihat warna
normal
normal
Fundus okuli
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. III
Kanan
Kiri
Sela mata
normal
normal
Pergerakan bulbus baik
baik
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Endoftalmus
(-)
(-)

Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks tidak cahaya langsung(+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-)(-)

N.IV kanan kiri

Gerak mata ke lateral bawah normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (Diplopia) (-)(-)

N.V kanan kiri

Membuka mulutbaik baik
Mengunyah baik baik
Mengigit baik baik
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas wajah baik baik

N.VI
kanan
kiri
Pergerakan mata ke lateral
normal
normal
Sikap bulbus
normal
normal
Melihat kembar
(-)
(-)

N.VII
kanan
kiri
Mengerutkan dahi
(+)
(+)
Menutup mata
baik
baik
Memperlihatkan gigi
Sulcus nasolabialis kanan kiri
simetris
Meringis
baik
baik
Bersiul
normal
normal
Perasaan lidah 2/3 anterior
tidak dilakukan tidak dilakukan

N.VIII
kanan
kiri
Suara berbisik
normal
normal

Gesek jari normal normal

Tes schwabach tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Cara berjalan normal norma
Tes Romberg normal normal
N.IX kanan kiri
Perasaan lidah 1/3 posterior tidak dilakukan tidak
dilakukan
Refleks muntah tidak dilakukan tidak dilakukan

N.X
Arcus faring

kanan
normal

kiri
normal

Uvula
Berbicara
Menelan
Disfagia

N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Julur lidah
Artikulasi (R)

ditengah
normal
normal
(-)
(-)

normal
normal

kanan
(+)
(+)
kanan
normal
(-)
normal
normal

kiri
(+)
(+)
kiri
normal
(-)
normal
normal

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

Badan
Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Columna Vertebralis
Bentuk: Normal
Pergerakan
: bebas
Sensibilitas KananKiri

Taktil : (+) (+)

Nyeri :(+) (+)
Thermi : Tidak dilakukan
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trof
Supinasi
Pronasi
Abduksi
Adduksi

Sensibilitas

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Arah
Lokasi

kanan
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal

kanan
baik
baik
baik
baik
tidak dilakukan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

kiri
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal

kiri

 Refleks

Biceps
+
Triceps
+
Radius
+
Ulna
+
Tromner-hoffman
Leri
(-)
Mayer
(-)

kiri

kanan

+
+
+
+

+
+
+
+
(-)
(-)
(-)

+
+
+
+
(-)

Anggota Gerak Bawah

Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan
5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Trof normotrof normotrf
Sensibilitas

kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Arah (+)
(+)
Lokasi(+)
(+)
Refleks

kanan kiri

Patella + + + +
Achilles + + + +
Babinski(-) (-)
Chaddock
(-) (-)
Gonda (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer
(-) (-)
Oppenheim (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Cara berjalan agak pincang
Tes Romberg : normal
Disdiadokokinesia : Rebound phenomenon : Dismetri :
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Mioklonik : Khorea : Alat Vegetatif
Miksi : lancar, normal
Defekasi : lancar, normal

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Kanan
Kiri
Tes Kernig
(+)
(+)
Tes Laseque
(+)
(+)
Tes Patrick
(+)
(+)
Tes Kontra Patrick
(+)
(+)
Test valsava
(+)
(+)

RESUME

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF :
Os seorang laki-laki 66 tahun, datang
dengan keluhan telapak kaki kanan dan kiri
terasa tebal serta tungkai kanan dan kiri
terasa nyeri
sejak 3 tahun yang lalu.
Nyeri awalnya timbul dari punggung
kemudian menjalar pada tungkai kanan dan
kiri.
Nyeri
dirasakan
terutama
saat
beraktivitas,batuk,mengedan
dan
membungkuk. Os mengatakan rasa nyeri
berkurang ketika duduk dan berbaring.
terlihat berjalan agak pincang.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pada pemeriksaan fsik anggota gerak
didapatkan nyeri pada tes valsava,
laseque dan kernig,tes patrick dan tes
kontra patrick ekstermitas bawah
dextra dan sinistra.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : ischialgia dan
hipestesia plantar pedis dextra dan
sinistra
Diagnosis topis : Penekanan pada radiks
setinggi L4 - S1
Diagnosis etiologik : hernia nukleus
pulposus lumbalis

RENCANA AWAL
Terapi :
Medikamentosa :
Ibuprofen tab 3 x 400 mg p.o
Ranitidine 150 mg 2x 1 tab

Non Medikamentosa
Tirah baring pada alas keras
Fisioterapi

Usulan Pemeriksaan Penunjang

MRI lumbal

PROGNOSIS

Ad vitam
: Bonam
Ad funoctionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam