Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Lumbalis
Lia Pamungkas
11.2013.205
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. AS
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status perkawinan:Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Tanjungkarang,Jati,Kudus
Tanggal pemeriksaan : 28 April 2015
RM : 0355xx
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit
Sekarang:
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
hipertensi disangkal
diabetes mellitus disangkal
asma disangkal
penyakit yang sama disangkal
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
StatusPresens
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,3oC
Tinggi / Berat badan
: 160 cm / 80 kg
Keadaan gizi : Gizi lebih
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 19x/menit
NPS : 3 - 4
Kepala: Normocephal
Wajah : Simetris
Mata : CA -/- ,SI -/Leher : Tidak ada perbesaran KGB,maupun kelenjar Tiroid.
Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+/+)
Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Tingkah laku : Aktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan : Cukup
Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : Simetris
Pulsasi : A.Temporalis teraba (+/+)
Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas bergerak
Bruit : -/Tanda-tanda Perangsang Meningen
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
N. II
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan normal
normal
Lapangan penglihatan
normal
normal
Melihat warna
normal
normal
Fundus okuli
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N. III
Kanan
Kiri
Sela mata
normal
normal
Pergerakan bulbus baik
baik
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Endoftalmus
(-)
(-)
Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks tidak cahaya langsung(+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-)(-)
N.VI
kanan
kiri
Pergerakan mata ke lateral
normal
normal
Sikap bulbus
normal
normal
Melihat kembar
(-)
(-)
N.VII
kanan
kiri
Mengerutkan dahi
(+)
(+)
Menutup mata
baik
baik
Memperlihatkan gigi
Sulcus nasolabialis kanan kiri
simetris
Meringis
baik
baik
Bersiul
normal
normal
Perasaan lidah 2/3 anterior
tidak dilakukan tidak dilakukan
N.VIII
kanan
kiri
Suara berbisik
normal
normal
N.X
Arcus faring
kanan
normal
kiri
normal
Uvula
Berbicara
Menelan
Disfagia
N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Julur lidah
Artikulasi (R)
ditengah
normal
normal
(-)
(-)
normal
normal
kanan
(+)
(+)
kanan
normal
(-)
normal
normal
kiri
(+)
(+)
kiri
normal
(-)
normal
normal
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trof
Supinasi
Pronasi
Abduksi
Adduksi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Arah
Lokasi
kanan
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal
kanan
baik
baik
baik
baik
tidak dilakukan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
kiri
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal
kiri
Refleks
Biceps
+
Triceps
+
Radius
+
Ulna
+
Tromner-hoffman
Leri
(-)
Mayer
(-)
kiri
kanan
+
+
+
+
+
+
+
+
(-)
(-)
(-)
+
+
+
+
(-)
kanan kiri
kanan kiri
Patella + + + +
Achilles + + + +
Babinski(-) (-)
Chaddock
(-) (-)
Gonda (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer
(-) (-)
Oppenheim (-) (-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Kanan
Kiri
Tes Kernig
(+)
(+)
Tes Laseque
(+)
(+)
Tes Patrick
(+)
(+)
Tes Kontra Patrick
(+)
(+)
Test valsava
(+)
(+)
RESUME
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF :
Os seorang laki-laki 66 tahun, datang
dengan keluhan telapak kaki kanan dan kiri
terasa tebal serta tungkai kanan dan kiri
terasa nyeri
sejak 3 tahun yang lalu.
Nyeri awalnya timbul dari punggung
kemudian menjalar pada tungkai kanan dan
kiri.
Nyeri
dirasakan
terutama
saat
beraktivitas,batuk,mengedan
dan
membungkuk. Os mengatakan rasa nyeri
berkurang ketika duduk dan berbaring.
terlihat berjalan agak pincang.
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pada pemeriksaan fsik anggota gerak
didapatkan nyeri pada tes valsava,
laseque dan kernig,tes patrick dan tes
kontra patrick ekstermitas bawah
dextra dan sinistra.
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : ischialgia dan
hipestesia plantar pedis dextra dan
sinistra
Diagnosis topis : Penekanan pada radiks
setinggi L4 - S1
Diagnosis etiologik : hernia nukleus
pulposus lumbalis
RENCANA AWAL
Terapi :
Medikamentosa :
Ibuprofen tab 3 x 400 mg p.o
Ranitidine 150 mg 2x 1 tab
Non Medikamentosa
Tirah baring pada alas keras
Fisioterapi
PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad funoctionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam