Benign Paroxixmal

Posisitional Vertigo
Lia Pamungkas
11.2013.205

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. SR
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta (pedagang)
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jati Wetan
Tanggal pemeriksaan : 21 April 2015
RM : 4100xx

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan,
dituntun oleh keluarga / dengan alat
bantu
Diantar oleh keluarga

: ya /tidak

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Dilakukan secara auto anamnesis pada
hari Kamis, 27 April 2015, pukul 11.30
WIB
Keluhan Utama:Pusing berputar sejak 1
bulan

Riwayat Penyakit
Sekarang:

Os datang dengan keluhan

Pusing berputar-putar
sejak 1 bulan. Pusing berputar di rasakan terutama
saat os berpindah posisi dari berbaring ke posisi
duduk,atau saat os menoleh ke kanan dan ke kiri dan
berlangsung kurang lebih 10 detik pusing berputar
terutama di rasakan kambuh apabila sedang lelah os
juga mengeluhkan mual namun tidak sampai muntah.
Os mengatakan sulit tidur,dan sempoyongan bila
berjalan.Os
menyangkal
adanya
telinga
berdengung,pendengaran berkurang atau rasa penuh
di telinga.Riwayat sedang mengkonsumsi obat-obatan
dalam jangka waktu lama di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayatdiabetes mellitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat maag disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

hipertensi disangkal
diabetes mellitus disangkal
asma disangkal
penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

OS adalah seorang janda dan sudah
mempunyai anak. Os tinggal bersama
anak- anaknya. Pasien berkerja sebagai
pedagang,biaya pengobatan di
tanggung pribadi.
Kesan ekonomi : Menengah ke bawah

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
StatusPresens
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E4 V5 M6
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : 36,3 oC
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20x/menit
NPS : Kepala: Normocephal
Mata : CA-/- SI -/Wajah : Simetris
Leher : Tidak ada perbesaran KGB
Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+/+)

Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Tingkah laku : Aktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan : Cukup

Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : Simetris
Pulsasi : A.Temporalis teraba (+/+)
Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas bergerak
Bruit : -/Tanda-tanda Perangsang Meningen
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Laseque : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. I
Kanan
Kiri
Subjektif
Normal
Normal
Dengan bahan
tidak dilakukan tidak dilakukan

N. II
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan normal
normal
Lapangan penglihatan
normal
normal
Melihat warna
normal
normal
Fundus okuli
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. III
Kanan
Kiri
Sela mata
normal
normal
Pergerakan bulbus baik
baik
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Endoftalmus
(-)
(-)

Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks tidak cahaya langsung(+) (+)
Reflek konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-)(-)

N.IV kanan kiri

Gerak mata ke lateral bawah normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (Diplopia) (-)(-)

N.V kanan kiri

Membuka mulutbaik baik
Mengunyah baik baik
Mengigit baik baik
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas wajah baik baik

N.VI kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbusnormal normal
Melihat kembar (-) (-)

N.VII kanan kiri

Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata baikbaik
Memperlihatkan gigi normal simetris
Menggembungkan pipi baikbaik
Bersiul normal normal
Perasaan lidah 2/3 anterior tidak dilakukan tidak dilakukan
N.VIII kanan kiri
Suara berbisiknormal normal

Gesek jari normal normal

Tes schwabach tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Cara berjalan normal norma
Tes Romberg normal normal
N.IX kanan kiri
Perasaan lidah 1/3 posterior tidak dilakukan tidak
dilakukan
Refleks muntah tidak dilakukan tidak dilakukan

N.X
Arcus faring

kanan
normal

kiri
normal

Uvula
Berbicara
Menelan
Disfagia

N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

N.XII
Pergerakan lidah
Papil atrof
Tremor lidah
Julur lidah
Artikulasi (R)

ditengah
normal
normal
(-)
(-)

normal
normal

kanan
(+)
(+)
kanan
normal
(-)
(-)
normal
normal

kiri
(+)
(+)
kiri
normal
(-)
(-)
normal
normal

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

Badan
Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Columna Vertebralis
Bentuk: Normal
Pergerakan
: bebas
Sensibilitas KananKiri

Taktil : (+) (+)

Nyeri : (+) (+)
Thermi : Tidak dilakukan
Refleks
Refleks kulit perut atas : +
Refleks kulit perut tengah : +
Refleks kulit perut bawah : +

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trof
Supinasi
Pronasi
Abduksi
Adduksi

Sensibilitas

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Arah
Lokasi

kanan
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal

kanan
baik
baik
baik
baik
tidak dilakukan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

kiri
bebas
5-5-5-5
normotonus
normotrof
normal
normal
normal
normal

kiri

Refleks

Biceps
+
Triceps
+
Radius
+
Ulna
+
Tromner-hoffman
dilakukan

kiri

kanan

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

tdk di lakukan

tdk

Anggota Gerak Bawah

Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Trof normotrof normotrf
Sensibilitas

kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Arah (+) (+)
Lokasi(+) (+)
Refleks

kanan kiri

Patella + + + +
Achilles + + + +
Babinski(-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gonda (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : normal
Tes Romberg : +
Disdiadokokinesia : Rebound phenomenon: Dismetri : Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Mioklonik : Khorea : Alat Vegetatif
Miksi : lancar, normal
Defekasi : lancar, normal

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Dix-hallpike : nistagmus horizontal (+)

dengan masa laten kira-kira 3 detik

RESUME

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF :
Pasien Perempuan Ny. SR berusia 48 tahun
datang ke poliklinik saraf RS. Mardi Rahayu
dengan keluhan
Vertigo sejak 1 bulan yang lalu saat pasien
berpindah posisi dari duduk ke berbaring
maupun saat os menoleh ke kanan dan ke
kiri. Serangan berlangsung tiba-tiba kurang
lebih 10 detik.
Nausea (+) setiap kali vertigo
Postural imbalance
Insomnia
Vomitis (-) dan tinitus (-)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens dalam batas normal
Pemeriksaan status Neurologikus tidak
ada kelainan.
Tes koordinasi, gait, keseimbangan
Tes romberg +
Pemeriksaan Tambahan: Dix- Hallpike :
nistagmus horizontal (+) dengan masa
laten kira-kira 3 detik

DIAGNOSIS

Diagnosis Neurologis
Diagnosis Klinis
: Vertigo perifer
Diagnosis topis
: Nervus kranial
Vestibulokoklearis (VIII)
Diagnosis Etiologik : Benign Paroxixmal
Posisitional Vertigo

Diagnosis Lain :Tidak ada

RENCANA AWAL

Terapi :
Medikamentosa :

Betahistin tablet 3 x 6 mg
Amitriptyline 3x 25 mg
Non Medikamentosa

Epley Manuver
Brandt-Daroff

Latihan rehabilitasi vestibular

PROGNOSIS

Ad vitam
: Bonam
Ad funoctionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam