ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGA
PEDIATRICA
Deshidratacin y Rehidratacin
en nios.
DATOS DE FILIACIN:
Sexo:
Masculino
Nombre: NN
Raza: mestizo
Edad: 11 meses
Nacido y residente: Quito
Direccin: Caldern
Religin: Catlica
Tipo sanguneo: 0 +
Fuente de Informacin: Madre/ confiable/
colaboradora
MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES
PATOLGICOS:
APF: No refiere
APP: No refiere / Acude a la guardera
Alergias: No
Vacunacin: Completa segn calendario
REVISIN DE SISTEMAS
PIEL Y FANERAS
SP
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SP
SISTEMA LOCOMOTOR
SP
SISTEMA GASTROINTESTINAL
CP
SISTEMA ENDOCRINO
SP
SISTEMA NERVIOSO
SP
SISTEMA RESPIRATORIO
SP
SIGNOS VITALES:
PA:
84/48
T : 38,1 C (axilar)
SO2: 94% al aire ambiente
FC: 133 x min
FR: 44 x min
PESO: 8,7 kg
Valores normales:
EXAMEN FSICO:
Apariencia: Alerta. Activo.
Respiracin: No ruidos respiratorios. No tiraje.
Circulacin: Palidez cutnea.
Mucosas: Secas
llenado capilar de 3 seg. Signo del pliegue
Piel:
(-)
Normoceflica, cabello negro implantacin
Cabeza:
normal
Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y
Ojos:
acomodacin. Hundidos.
Conducto auditivo externo permeable,
Odos:
pabellones auriculares de implantacin
normal.
EXAMEN FSICO
Nariz:
Boca:
mucosas secas.
Cuello:
Trax:
Corazn:
EXAMEN FSICO:
APARATO DIGESTIVO
INSPECCIN
Abdomen simtrico
AUSCULTACIN
Ruidos hidro-areos
aumentados
PALPACIN
PERCUSIN
Sonido timpnico
ANALTICA
Gasometra (venosa): pH 7.35, pCO2 30 mmHg,
HCO3 22 mmol/L
Bioqumica: cido rico 9.5 mg/dl, Creatinina 0.27
mg/dl, urea 40 mg/dl, Sodio 143 mmol/l, Potasio 4.6
mmol/l, Cloro 104 mmol/l. PCR 1.4 mg/dl.
Hemograma: Hb 12.3 g/dl, plaquetas 247.000,
leucocitos 7.900 (neutrfilos 56%)
LISTA DE PROBLEMAS
Diarrea
Fiebre
vomito
Ruidos hidroareos aumentados
Llenado capilar 3 segundos
Taquicardia
SIGNOS DE DESHIDRATACIN
Taquipnea
Mucosas secas
Ojos hundidos
Deshidratacin por
E.D.A
DIARREA AGUDA
EPIDEMIOLOGA
En Ecuador:
La diarrea es
la 8va causa
de mortalidad
infantil.
Es la 3ra causa
de morbilidad
infantil.
FISIOPATOLOGA
Penetracin de la
barrera
mucosa
por
antgenos
extraos
Las
toxinas
microbianas pueden
ligarse
a
los
receptores
del
enterocito
y
estimular
la
secrecin
epitelial
de agua e iones
Dao al enterocito
produciendo
una
disminucin en la
absorcin
de
electrolitos, prdida
de las hidrolasas
del borde en cepillo
y un escape de
fluido a travs del
epitelio
Esto
es
ms
frecuente
en
el
nio pequeo, por
tener una mayor
rea de superficie
corporal en relacin
con el peso que el
adulto y, por lo
tanto,
unas
mayores
prdidas
insensibles.
Agente Enteropatgeno
Aumenta
Secrecin
I
Altera
Absorcin
I
Invade
Enterocito
I
Diarrea
Lquida
Diarrea
Osmtica
Diarrea
Disenterica
Multiplica
Diseminacin
Lmina propia Linfo-hemtica
I
I
Bacteriemia
Sepsis
DURACIN
CLASIFICACIN
FISIOPATOGENIA
ETIOLOGA
Clasificacin de
Diarrea
Segn su duracin.
Diarrea
aguda.
Menor de 14 das
Diarrea
Persistente.
14 das o mas
Diarrea liquida o
disentera
Perdida de peso
Dao de la vellosidad
Absorcin de nutrientes
inadecuada.
Diarrea Crnica.
30 das o mas
Sin causa infecciosa
Recurrente
Sensibilidad al gluten.
Clasificacin de
Diarrea.
Segn su etiologa.
Etiologa No
Infecciosa:
Uso de antibiticos (irritacin de mucosa digestiva)
Eritromicina.
Macrolidos.
Amoxicilina/Acido Clavulnico. (TD proximal y distal)
Ceftriazona.
Pacientes Hospitalizados
Alimentacin Enteral: presenta leo paralitico.
Clasificacin de
Diarrea.
Tipo de Agente
VIRUS
Segn su etiologa.
Etiologa
Infecciosa.
Agente
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus
Parvovirus
BACTERIAS
Campylobacter
Salmonella spp
Shigella spp
E.Coli spp
Sthaphylococcus Aereus
Clostridium Perfringens
Vibrion parahemolitico
Clostridium defficile
Clostridium Botulinum
PROTOZOOS
Giardia Intestinalis
Cryptosporidium
Blastocystis
HELMINTOS
A.Lumbricoides
Anisakys simple
Modo de Transmisin
Fecal Oral
Agua y Alimentos
respiratoria?
Alimentos
Alimentos-Agua
Fecal-oral
Fecal-oral
Alimentos
Alimentos
Alimentos marinos
Nosocomial
Alimentos conservados
Agua y Alimentos
Fecal- oral
Alimentos
Clasificacin de
Diarrea.
Diarrea Osmtica
Aumento en la movilizacin de
contenido
hacia
la
luz
intestinal. secundario a carga
de solutos osmoticamente
activos.
Diarrea
Secretora
Mas frecuente en Pediatria.
Producida por la toxina del
colera, la bacteria produce la
toxina
A
unindose
a
receptores en el enterocito
activando la adenilciclasa.
Segn Fisiopatogenia
Diarrea
invasiva.
Agente patgeno se adhiere al
enterocito,
produciendo
apoptosis
de
uniones
intercelulares, y replica dentro
de la clula con posterior
respuesta inflamatoria local o
sistmica.
Diarrea por alteracin de la
motilidad.
Se presenta por aumento en
la contractilidad intestinal,
producindose
sobrecrecimiento bacteriano.
Autolimitadas
Cambio
en la consistencia de las
evacuaciones.
Cambio en la frecuencia y numero de
evacuaciones.
Presencia de evacuaciones con moco y
sangre.
Signos y Sntomas asociados a la
diarrea:
Nausea, vmito y clico abdominal.
SE
RECOMIENDA TENER EN
CUENTA
La diarrea usualmente dura de
5 a 7 das y en la mayora cede
en 2 semanas.
El vmito usualmente dura de
1 a 2 das y en la mayora cede
a los 3 das.
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIARREA PERSISTENTE
Desnutricin.
INCREMENTA EL RIESGO DE
DESHIDRATACION
Nios
FACTORES DE RIESGO
Estimacin
de la
prdida de
peso
Valoracin
clnica
mediante
tablas
Es el ms exacto.
Pero la mayora de las veces no
contamos con un peso exacto del
paciente antes de iniciarse el
cuadro.
Los signos ms tiles para
deshidratacin > 5% son:
Tiempo de llenado
capilar prolongado.
Signo
de
lienzo
hmedo.
Patrn
respiratorio
anormal.
EXAMEN FISICO
Sin deshidratacin
clnicamente detectable.
Buena apariencia.
Alerta y reactivo.
Gasto urinario normal.
Coloracin de
Extremidades
Deshidratacin clnica.
Decado o aspecto deteriorado.
Respuesta alterada: Irritable o
letrgico.
Ojos hundidos.
Taquicardia.
Taquipnea.
Disminucin de la turgencia de la
piel.
Gasto urinario disminuido.
Coloracin de la piel sin cambios.
Extremidades tibias.
Mucosas seca.
Pulsos perifricos normales.
Tiempo de llenado capilar normal.
Presin sangunea normal
Deshidratacin y datos
clnicos de choque.
Disminucin del nivel de
conciencia: soporoso o
comatoso.
Piel plida o marmrea.
Extremidades fras.
Taquicardia.
Taquipnea.
Pulsos perifricos dbiles.
Tiempo de llenado capilar
prolongado.
Hipotensin (choque
descompensado).
GRADOS DE DESHIDRATACION
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
INFECCIN NO
ENTRICA:
Neumona.
Infeccin de Vas
Urinarias.
Meningitis.
Otitis Media Aguda.
ALTERACIONES
Sndrome de Shock
ABDOMINALES
Toxico.
QUIRURGICAS:
Obstruccin Intestinal.
Intususcepcin.
Isquemia Intestinal.
Apendicitis.
Sndrome de Intestino
DIARREA
Corto.
RELACIONADA
A
MEDICAMENTOS:
Terapia Antibitica.
ENFERMEDADES
SISTMICAS:
Diabetes.
Hipertiroidismo.
Hiperplasia Adrenal
Congnita.
Enfermedad de Addison.
Hipoparatiroidismo.
ALTERACIONES
Inmunodeficiencia.
DIETTICAS:
Alergia Alimentaria.
Intolerancia a la lactosa.
Alergia a las protenas
de ABSORCIN:
la leche.
MAL
Fibrosis Qustica.
Enfermedad Celiaca.
INFLAMACIN:
Colitis Ulcerativa.
Enfermedad de Crohn.
Enterocolitis de
Hirschsprung.
IDIOPATICA/PSICGENA:
Sndrome de Colon
Irritable.
MISCELANEA:
Constipacin con
rebosamiento.
Toxinas.
Sndrome Urmico
Hemoltico.
ABUSO
INFANTIL:
Diarrea
del lactante.
Abuso Sexual.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La prctica de exploraciones complementarias slo
est indicada en GEA con deshidrataciones
moderadas o graves:
Hemograma.
Electrolitos
Urea, creatinina
Glucosa
Gasometra.
Anlisis de orina: uroanlisis, densidad u
osmolalidad, etc.
Coprocultivo est indicada en:
inters epidemiolgico o de salud
pblica
casos de diarrea prolongada
nios inmunodeprimidos
deposiciones con sangre y moco que
puedan ser susceptibles de tratamiento
COMPLICACIONES
DESHIDRATACIO
N
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
ILEO
INTESTINAL
CRISIS
CONVULSIVAS
DESHIDRATACION
Es una alteracin del balance hidroelectroltico
ocasionada por disminucin del aporte de
lquidos, aumento de prdidas corporales o
ambas cosas simultneamente, pudiendo generar
un compromiso de las funciones corporales.
Clasificacin
POR LA GRAVEDAD
VALORES SERICO DE Na
LACTANTE
NIO
MAYOR
HIPOTONICA
Na < 130
mEq/l
LEVE
< 5%
< 3%
ISOTONICA
MODERADA
5-10%
3-7%
Na 130-150
mEq/l
HIPERTONICA
SEVERA
> 10%
> 7%
FACTORES DE RIESGO
PARA LA
DESHIDRATACIN
Nios
menores
de un ao,
particular
mente
aquellos
menores
de 6
meses.
Nios
quienes
tuvieron
bajo peso
la nacer.
Nios a los
Nios
cuales no
quienes
Nios
se les ha
han
quienes
ofrecido o
hayan
no han
presentado
ms de
vomitado
podido
cinco
mas de
tolerar una
episodios dos veces suplement
de diarrea
en las
acin de
en las
ltimas 24
fluidos
ltimas 24
horas.
antes de la
horas.
presentaci
n.
Nios a los
cuales se
les ha
suspendido
la
lactancia
materna
durante la
enfermeda
d.
Nios con
mal
nutricin
National Collabarating Center for Womens and Childrens Health. 2009. diarrhoea and Vomiting caused by Gatroenteritis Diagnosis, Assessment
and Managment in Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England
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Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England
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Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England
Independientemente
del germen causal, la
orientacin
teraputica de cada
caso de diarrea debe
basarse en la
evaluacin del estado
de hidratacin del
paciente.
Hipotnica
Osmolaridad del lquido
perdido es mayor que la
del plasma (>280
mOsm/kg de agua).
Prdida de electrolitos
mayor que la de agua.
Extracelular.
Isotnica
Osmolaridad del lquido
perdido es similar a la
del plasma (280
mOsm/kg de agua).
Prdida de agua y
electrolitos
proporcionada.
Extracelular.
Hipertnica
Osmolaridad del lquido
perdido es menor que la
del plasma (< 280
mOsm/kg de agua).
Prdida de agua mayor
que la de electrolitos.
Intracelular.
Diagnstic
o
Es la ms
frecuente
(65-70%).
Deshidratacin
aguda isotnica
Deshidratacin
aguda
hipotnica
Es la menos
frecuente
(10%).
Representa el
20-25%.
Deshidratacin
aguda
hipertnica
Sntomas intracelulares:
Fiebre
Oliguria;
Gran sensacin de sed
Sequedad de mucosas
Signos de sufrimiento
cerebral (hipertona, rigidez
nucal, convulsiones)
INVESTIGACIN DE LA
DESHIDRATACIN MEDIANTE
LABORATORIA
No realizar pruebas
bioqumicas
sanguneas de rutina.
Medir la concentracin
plasmtica de sodio,
potasio, urea,
creatinina y glucosa si:
Si se requiere terapia
de fluidos intravenosos
Si hay presencia de
signos y sntomas que
sugieren hipernatremia
National Collabarating Center for Womens and Childrens Health. 2009. diarrhoea and Vomiting caused by Gatroenteritis Diagnosis, Assessment
and Managment in Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Primera regla:
Darle ms lquidos
Si un nio no se alimenta
exclusivamente de leche
materna, dle uno o ms
de los siguientes:
Solucin de SRO
Lquido con base de
alimentos
Agua pura
Recordar:
No estn
recomendados
y son nocivos
HCO: 10.9 gr
Solo
tiene
Na: 21 mEq/Lt
Osmolaridad
377 mosm/kg
H2O
Tiene
Na: 4.3
mEq/Lt
Osmolaridad
656 mOsm/kg
H2O
Segunda regla:
Continuar con la
alimentacin
Tercera regla:
Ensearle a la
madre cundo volver
Cuarta regla:
Las sales de
rehidratacin
oral
Medidas preventivas
Plan B
Incluye un perodo inicial del tratamiento bajo control en el servicio de salud que dura 4h.
Durante las 4h, la madre da lentamente una cantidad recomendada de solucin de SRO.
La madre debe dar cucharadas a sorbos.
Es conveniente tener una sala para terapia de Rehidratacin Oral en su servicio de
salud.
Si el nio todava
tiene algn grado
de deshidratacin,
repita el tratamiento
plan B por 2h ms.
Los nios
alimentados al
pecho se deben
seguir
amamantando con
frecuencia.
Plan C
Soluciones preferidas:
La solucin de lactato de Ringer proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato, que
se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis.
Soluciones aceptables:
Quiz no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto
administre la solucin de SRO por va oral tan pronto como el paciente pueda beber:
La solucin salina isotnica o fisiolgica, No contiene una base para corregir la acidosis y no reemplaza
las prdidas de potasio. Puede agregrsele bicarbonato de sodio (20-30 mmol/l) y cloruro de potasio (515 mmol/l).
La solucin salina normal diluida a la mitad con glucosa al 5%, contiene menos cloruro de sodio del que
se necesita, sta no corregir la acidosis ni reemplazar el potasio perdido.
La solucin 90 o Pizarro tiene una composicin similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt,
Cl 80 mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/Lt; en ella se prefiere el acetato al
bicarbonato, porque es ms fcil de manejar.
Solucin inadecuada:
las soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azcar
nicamente.
No contienen electrolitos.
No corrigen la prdida de electrolitos ni la acidosis.
Considerar
consultar a
especialista en
cuidados
intensivos en
pediatra si el nio
continua
shockeado
despus de una
segunda infusin
IV rpida.
Cuando los
sntomas y signos
del shock se
resuelven despues
de una infusin
rpida de infusin
IV, comenzar
rehidratacin con
terapia de fluidos
IV.
4. RECOMENZAR LA ORT, SI LA
DESHIDRATACIN VUELVE POSTERIOR A LA
REHIDRATACIN.
MANEJO
TERAPUTICO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
- Aliviar la sintomatologa del paciente
- Tratar la deshidratacin mediante reposicin de prdidas causadas por
las diarreas con SRO.
- Reanudar y mantener la alimentacin normal del nio.
- Educacin a los padres (Medidas Generales).
Cristaloides Isotnicos
Cristaloides Hipertnicos
Cristaloides Hipotnicos
Frmaco
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
SALES DE
REHIDRATACI
N ORAL (SRO)
Terapia de Rehidratacin
Oral (TRO), en nios y
adultos, con
deshidratacin por
vmito y diarrea.
Frecuentes:
Nusea y vmito
(por
administracin
demasiado
rpida). Por la
concentracin alta
de sodio Poco
frecuentesHipernat
remia e
hiperpotasemia,
por administracin
de soluciones
concentradas.
Alteracin renal
por sobredosis.
Hiponatremia
transitoria en
adultos.
leo paraltico,
perforacin
intestinal,
obstruccin
intestinal,
hemorragia
digestiva alta
Oral (Polvo)
Glucosa 13.5 g/L 20 g/L
Cloruro de sodio 2.6 g/L 3.5 g/L
Cloruro de potasio 1.5 g/L
Citrato trisdico dihidrato 2.9 g/L
Frmaco
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
ELECTROLIT
OS CON
CARBOHIDRA
TOS
(Dextrosa en
solucin
salina)
Tratamiento
de
deshidratacin
por
vmito
y
diarrea o por
otras causas que
produzcan
prdidas
de
lquidos
y
electrolitos,
manejo inicial de
la
hipovolemia
por
sangrado
agudo,
y
vehculo
para
administrar
diversos
medicamentos.
Efectos
adversos:
Raros:
Sobrecarga de lquidos
(desde
edema
palpebral
edema agudo de pulmn,
insuficiencia
cardaca
e
hipertensin
arterial),
trastornos
electrolticos
(hipernatremia),
reaccin
anafilctica, hipersensibilidad
y escalofros. Las reacciones
pueden ocurrir debido a la
solucin o la tcnica de
administracin incluyen la
respuesta febril, infeccin en
el sitio de la inyeccin, la
trombosis venosa o flebitis
que se extiende desde el sitio
de
inyeccin,
la
extravasacin
y
la
hipervolemia.
Hipervolemia y en
pacientes
con
alergia conocida a
maz o productos
de maz.
parenteral 5 % + 0.9 %
Dosificacin:
Mantenimiento basal de lquidos
Nios: - Por primeros 10 kg = 100 ml/kg/da IV. - Por peso de 10 a 20 kg = 50 ml/kg/da IV, adicionales
- Por peso mayor a 20 kg = 20 ml/kg/da IV, adicionales.
Ejemplo: Paciente de 23 kg. Requerimientos diarios de agua: (10 kg x 100 ml) + (10 kg x 50 ml) + (3
kg x 20 ml) = 1000 + 500 + 60 = 1560 ml/da.
Grupo
frmaco
Eficacia
Seguridad
Convenienci
a
CLORURO DE
SODIO
Profilaxis y tratamiento de
deshidratacin y choque
de
diversa
etiologa,
manejo
inicial
de
la
hipovolemia por sangrado
agudo,
vehculo
para
administrar
diversos
medicamentos, adecuado
para uso en pacientes con
diabetes e indicado en la
deplecin de sal, lo que
puede
surgir
de
las
condiciones tales como la
gastroenteritis,
la
cetoacidosis diabtica y
ascitis
Raros:
La
administracin
de
grandes
dosis
acumulacin de sodio,
edema
(edema
palpebral
edema
agudo de pulmn,
insuficiencia cardaca
e
hipertensin
arterial) con posibles
trastornos
electrolticos
(hipocloremia)
Hipernatremi
a y retencin
de lquidos
CLORURO DE SODIO
Lquido
parenteral 0.9 %
Dosificacin:
Profilaxis y tratamiento de deshidratacin
Adultos: - Individualizar clculo en cada
paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Nios: - Individualizar clculo en cada
paciente, de acuerdo a sus necesidades
Frmaco
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Lactato de Ringer
Tratamiento
de
deshidratacin, manejo
inicial de la hipovolemia
por sangrado agudo,
adecuado para uso en
pacientes con acidosis
diabtica
Raros: sobrecarga de
lquidos
y
sus
consecuencias
(desde
edema
palpebral
hasta
edema agudo de
pulmn, insuficiencia
cardaca congestiva
e
hipertensin
arterial).
Hipersensibilidad
conocida al lactato de
sodio,
insuficiencia
cardaca
congestiva,
hipertensin arterial o
hipervolemia, edemas
de origen cardaco o
renal y en recin
nacidos ( 28 das de
edad).
LACTATO RINGER
Dosificacin:
Profilaxis
y tratamiento de deshidratacin
Adultos Individualizar clculo en cada
paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Nios Individualizar clculo en cada
paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Frmaco
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Cloruro de
potasio
Profilaxis y
tratamiento de
hipokalemia
Hiperkalemia,
bloqueo cardaco
severo o completo,
insuficiencia renal,
enfermedad de
Addison no tratada.
Cloruro de Potasio
Lquido
Frmaco
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Cloruro de Sodio
Profilaxis y
tratamiento de
hiponatremia
Efectos adversos:
Raros: sobrecarga
de lquidos y sus
consecuencias
(desde edema
palpebral hasta
edema agudo de
pulmn,
insuficiencia
cardaca
congestiva e
hipertensin
arterial) y con
posibles trastornos
electrolticos
(hipernatremia).
Hipernatremia
CLORURO DE SODIO
Lquido
EVIDENCIA
CONCLUSIONES
No hay diferencias clnicamente importantes entre ORT
E IVT en cuanto a eficacia y seguridad. Por cada 25
nios tratados con ORT (95% CI: 20, 50) uno fallara y
requerira IVT. Los resultados apoyan la recomendacin
de las guas de prctica que sugieren a la ORT como el
primer curso de tratamiento en los nios con
deshidratacin secundaria a gastroenteritis.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/epdf/abstract
TRATAMIENTO P
SRO a tolerancia
PRESENTACIONES SRO
ORALYTE
ELECTROLI
T
PEDIALYT
E
HYDRAX
HIDRAPLU
S
D/
Sales de Rehidratacin Oral
Slido Oral (polvo) #3 (tres)
INDICACIONES:
Sales de Rehidratacin Oral:
En este momento: Dar 75 de SRO cada 30 minutos por 4h
Observacin
En casa:
Disolver 1 sobre en 1 Litro de Agua pura y dar a tolerancia;
despus de cada diarrea dar 1/2 de taza de SRO, si vomita
esperar 10 minutos y luego continuar la administracin en
forma lenta.
Mantener la alimentacin del nio, NO dar gaseosas, jugos
azucarados.
Lavado de manos, lavar bien los alimentos, limpiar juguetes.
Regresar a casa de salud en caso de:
El nio no coma
Presente diarrea con sangre
Nio decado, fiebre, vmitos persistentes
ALGORITMO DE MANEJO
National Collabarating Center for Womens and Childrens Health. 2009. diarrhoea and Vomiting caused by Gatroenteritis Diagnosis, Assessment
and Managment in Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England
National Collabarating Center for Womens and Childrens Health. 2009. diarrhoea and Vomiting caused by Gatroenteritis Diagnosis, Assessment
and Managment in Children Younger than 5 years. www.rcog.org.uk. Londres. England