ETHICAL

ASPECT IN
MEDICAL LAW
Dr. Hadi Sulistyanto,
SpPD, MHKes, Finasim

Keluhuran
Ilmu
Kedokteran adalah ilmu yang
Profesi
paling mulia dan hanya orang-orang
yang sanggup menjunjung tinggi
kehormatan diri dan profesinya,
yang layak menjadi dokter
(Hippocrates)

PASIEN
Orang yg menginginkan masalah kesehatannya dpt

diatasi oleh dokter.

Umumnya tdk paham ilmu kedokteran.
Tdk memiliki kemampuan mengontrol kinerja &
perilaku dokter termasuk gol. rentan
(vulnerable group).
Perlu diberi perlindungan (melalui moral, etika,
disiplin profesi, hukum, & sumpah dokter).

PROFESI MEDIS
Merupakan noble profession.
Perlu kompetensi (knowledge, clinical skill,

clinical judgement, humanistic quality, and

communication skill).
Orientasi primer kepentingan masyarakat
(altruistic).
Wajib memperhatikan nilai-nilai & hak-hak
pasien (termasuk HAM).
Terikat oleh moral, etik, hukum, & sumpah
dokter (sbg social contract).

THE NOBLEST
PROFESSION

Perlu keluhuran sikap & perilaku dokter.

Rajin & tekun ikut perkembangan ilmu

kedokteran (keeping up).

Memperbarui pemahaman ilmu yg berkembang
pesat (updating).
what can be done?
what ought to be done?

ANCAMAN
Malpractice penguasaan ilmu kedokteran.
Misconduct sikap & perilaku dokter yg tdk

semestinya.
Contoh :
Tuduhan : keserakahan
Ketidak-adilan distributif
Sendau gurau berlebih di ruang operasi
Tarif terlalu mahal
Uang muka pra operasi
Waktu konsultasi terlalu sempit

MORAL
Moral merupakan standar ttg benar & salah

(berbicara ttg perbuatan ansich).

Dipelajari lewat hidup bermasyarakat &
dipengaruhi agama, tradisi, dll.
Moral berisi nilai-nilai & norma-norma.
Norma moral dirumuskan dlm bentuk :
Moral principles (beneficence, non maleficence,

autonomy, & justice)

Moral standards
Moral rules (dlm bentuk KODEKI)

PROBLEM SOLVING
Moral Principles
Moral Standards
Moral
Rules

Moral Rules:
baru dpt dirumuskan
bilamana prilaku
spesifik hampir
selalu benar atau
hampir selalu salah

ETHICS
Dihasilkan oleh pemikiran mendalam & luas ttg

problem kehidupan.
Menghendaki setiap profesional menggunakan
hati nuraninya utk melakukan yg baik & benar
serta menghindari yg buruk & salah.
Etika profesi (applied ethics) profesional
mendasarkan pd moral & etika dlm menata
kinerjanya.

ETHICS (2)
Etika bersifat majemuk (pluralistik)!!!
Org bisa tdk setuju apa yg dianggap benar /

salah, bahkan jika mereka bersetuju boleh jadi

persetujuannya berangkat dari alasan
berbeda.
Namun demikian, hampir semua org bisa
menyetujui fundamental of ethical principles
(human rights) ethico-legal.
Jgn kaget & heran jika dlm etika akan lbh
banyak pertanyaan dibanding
jawabannya!!!

MORAL DAN ETHICS

Jika dokter berbicara bahwa aborsi

merupakan perbuatan salah (immoral) maka

yg dibicarakan adalah ttg MORAL.
jika dokter obsgyn menimbang akan
melakukan aborsi / tdk atas pasien hamil dgn
penyakit jantung berat maka yg sedang
ditimbang itu adalah ttg ETIKA.
Dlm etika, pandangan moral dikritisi,
dianalisis secara logis & rasional utk
ditemukan jastifikasinya pd kasus nyata.

DILEMA ETIK
Suatu tindakan tertentu :
Jika sesuai norma moral tindakan tsb

benar-benar ETIS.
Jika tdk sesuai norma moral berarti ada
DILEMA ETIK. Oleh sebab itu hrs dikritisi &
dianalisis secara logis & rasional utk
ditentukan jastifikasi / keetisannya.
Hukum dapat mengatasi dilema
etik.

HUKUM
Hukum muncul krn ada conflicts of interest

dlm masyarakat yg berpotensi menimbulkan

masalah / trouble.
Hukum diperlukan sebab merupakan social
mechanism utk menyelesaikan masalah.
Hukum melindungi kesejahteraan,
keamanan, & menyelesaikan konflik dgn
cara yg adil & tdk menyakitkan.
Hukum mengatur kemanusiaan & praktik
kedokteran sejak beribu tahun.

LAW AND ETHICS

Hukum & etika berangkat dr basis yg sama

yaitu MORAL.
Umumnya apa yg baik & buruk menurut etika,
dipandang sama oleh hukum.
Tetapi hukum tdk mengurusi hal kecil &
sepele shg tdk perlu diatur oleh hukum.
Pelanggaran etika ringan blm mengancam
publik & karenanya tdk perlu regulasi oleh
hukum sebab masyarakat masih mampu
mengatasi tanpa keos.

PELANGGARAN ETIKA
- Pelanggaran Etika
Ringan
- Tidak Mengandung
Pelanggaran Hukum
- Dikenai Sanksi Etik saja
- Pelanggaran Etika
Berat (Gross Immorality)
- Mengandung
Pelanggaran Etika dan
sekaligus Hukum
- Dikenai Sanksi Etika dan
Sanksi Hukum

PROFESSIONAL ETHICS

Merupakan applied ethics yg mengatur

perilaku Dr dalam kaitannya dengan:
Pesakit yang datang membutuhkan
pertolongan;
Patients (clients);
Health care team (co-workers);
Society (social context); dan
Profession.

MEDICAL ETHICS
Tata perilaku kelompok profesional dokter.
Studi tentang nilai-nilai, moral, dan akhlak

perilaku dokter.
Sesuai dgn prinsip dan pokok perilaku profesi
seorang dokter.
Kepedulian dan tanggung jawab moral
dokter terhadap hidup dan kesehatan
pasiennya.

ETIKA MEDIS
TRADISIONAL

1. TEORI ETIKA TELEOLOGI

Tokoh : John Stuart Mill dan J. Bentham
Yang dinilai bukan niat atau motivasi orang

melakukan sesuatu tapi dampak atau hasilnya.

2. TEORI DEONTOLOGI
Tokoh : Immanuel Kant
Yang dinilai adalah niat baik orang.

3. TEORI HUKUM KODRAT

Tokoh : Aristoteles & Thomas Aquinas
Yang dinilai manusia sebagai pelaku dan

perbuatannya.

ASAS-ASAS ETIKA MEDIS

TRADISIONAL
Sejak jaman Hippocrates.
1. Asas Beneficence
2. Asas Non-maleficence
3. Asas menghormati hidup manusia
4. Asas menjaga kerahasiaan
5. Asas kejujuran
6. Asas tidak mementingkan diri sendiri
7. Asas budi pekerti dan tingkah laku luhur

ETIKA MEDIS
KONTEMPORER

Sejak awal abad 20 setelah perang dunia kedua.

1. Teori Budi Pekerti Luhur / Character Ethics / Value-

based Ethics
Beauchamp dan Childress seorang profesional dokter
dikatakan berbudi & berkarakter luhur bila memiliki
semua dari 4 sifat : compassion, discernment, dapat
dipercaya, integritas moral tinggi.
2. Teori Etika Mengasuh / The Ethics of Caring /
Relation-based Theory (Carol Cilligan)
Seorang dokter disamping berbudi pekerti luhur hrs juga
bersifat hangat, dekat, mengasihi, bersimpati, &
ramah terhadap pasien yg diasuhnya.

3. Teori Etika Penalaran Praktis / Kasuistik /

Case-based Theory (Johnson & Toulmin)

Dilema moral & etik dalam yankes dpt diatasi

dengan teori-teori etika klasik dengan pendekatan

penalaran praktis.
Pada tiap kasus klinis hrs memperhitungkan halhal yg relevan dgn pasien : indikasi medis, manfaat
medis, preferensi pasien, mutu hidup pasien, dan
faktor-faktor kontekstual.
Memperhatikan pengalaman sejawat pada kasus
yg sama.

ASAS-ASAS ETIKA MEDIS

KONTEMPORER
1. Asas menghormati otonomi pasien
2. Asas keadilan
3. Asas berkata benar
EMPAT KAIDAH DASAR MORAL DOKTER

Gabungan :
asas etika medis klasik (beneficence dan nonmaleficence) dan asas etika medis kontemporer
(menghormati otonomi pasien dan berlaku adil).

ETIKA KLINIK / CLINICAL

ETHICS

Jonsen, Siegler, & Winslade (2006).

Disiplin praktis yg memberikan pendekatan terstruktur

membantu dokter mengambil keputusan dgn

mengidentifikasi, menganalisis, memecahkan isu-isu etis /
dilema etis dlm kedokteran klinik.
Topik-topik meliputi :
1.
2.
3.
4.

Indikasi medis
Preferensi / pilihan pasien
Mutu hidup pasien
Faktor-faktor kontekstual

HARUS menjadi pertimbangan dokter dalam menangani

setiap pasien tiap kasus klinis ada aspek etikanya.

Ideal : klinikus juga ahli etika klinis (clinical
ethicist).

MASALAH ETIKA TERKAIT

INDIKASI MEDIS
Pertanyaan :
a. Apa sesungguhnya problem kesehatan pasien :

riwayat sakit, diagnosis, prognosis?

b. Apakah problem kesehatan tersebut : akut,
kronis, urgent, atau reversibel?
c. Apa tujuan dari tindakan medis?
d. Bagaimana probabilitas kesuksesannya?
e. Apa rancangan selanjutnya jika tindakan medis
gagal?
Intervensi medis apa yg terbaik dilakukan
untuk mengatasi masalah klinis pasien?

 Tujuan Intervensi Medis = tujuan umum ilmu

kedokteran yaitu sebagian / semua dari hal-hal berikut:

a. Meningkatkan derajat kesehatan & mencegah penyakit
b. Meringankan gejala, rasa nyeri, & penderitaan
c. Menyembuhkan penyakit
d. Mencegah kematian yg belum waktunya
e. Meningkatkan / mempertahankan fungsi alat & sistem
tubuh agar tdk bertambah mundur (termasuk mutu hidup
pasien)
f. Pendidikan & konseling pasien tentang kondisi &
prognosis
g. Mencegah mudarat pada pasien selama proses asuhan
Setiap Intervensi Medis harus didasari indikasi
medis dgn EBM.

MASALAH ETIKA TERKAIT

PREFERENSI PASIEN
Perlu diperhatikan :
a. Apakah pasien dlm kondisi mentally incapable dan legally

competent serta apa bukti jika pasien incapacity?

b. Jika pasien kompeten dan apakah ia menyatakan sendiri
keinginannya untuk diobati?
c. Apakah pasien sudah diberi informasi tentang keuntungan /
risiko serta telah memahami & memberikan persetujuan?
d. Jika pasien incapacity, siapakah sebenarnya yg berhak
mewakili kepentingannya dan apakah mereka telah
menggunakan standar yg benar dalam memutuskan?
e. Apakah pasien sebelumnya sudah menyatakan keinginannya
misal advance directives / DNR?
f. Apakah pasien tdk bersedia / mampu bersifat kooperatif
terhadap tindakan medis dan jika iya mengapa sebabnya?

PASIEN MENOLAK
INTERVENSI MEDIS
Karena :
a. Alasan kepercayaan / agama, misal sekte

agama Yahudi tdk setuju transfusi darah / donor

organ.
b. Pasien ngotot menolak tanpa alasan jelas &
irasional sekalipun informasi diberikan berulangulang & serius bahwa penolakan dpt berakibat
kematian baginya.
c. Karena tidak mampu membiayai pengobatan,
kepentingan keluarga lebih penting.
d. Orang membuat advance directives atau
petunjuk di muka (DNR).

MASALAH ETIKA KLINIK

TERKAIT MUTU HIDUP

Pertanyaan untuk pertimbangan :

PASIEN

a. Apa prospeknya, baik dengan atau tanpa tindakan

medis untuk kembali menuju kehidupan normal?

b. Apa kekurangan yg masih dialami jika seandainya
tindakan medis berhasil?
c. Apakah ada bias penilaian dokter tentang mutu /
kualitas hidup pasien?
d. Apakah kondisi sekarang / mendatang diinginkan oleh
pasien utk meneruskan hidupnya?
e. Adakah rancangan / masuk akalkah menolak
pengobatan?
f. Adakah rancangan utk membebaskannya dari
penderitaan serta perawatan paliatif?

MASALAH ETIKA KLINIS

TERKAIT FAKTOR
Pertanyaan yg harus dijawab :
KONTEKSTUAL
a. Adakah isu-isu keluarga berpengaruh keputusan medis?
b. Adakah isu-isu provider berpengaruh keputusan medis?
c. Adakah faktor finansial / ekonomi berpengaruh keputusan

medis?
d. Adakah faktor agama / sistem nilai / kultur berpengaruh
keputusan medis?
e. Adakah keterbatasan-keterbatasan menyangkut
konfidensialitas?
f. Adakah problem menyangkut sumber daya?
g. Bagaimana faktor hukum berpengaruh keputusan medis?
h. Adakah keterkaitan program riset / pendidikan?
i. Adakah konflik kepentingan dari sebagian provider dari
institusi?

ISU-ISU ETIKA DALAM

KEDOKTERAN KLINIK
1. Intervensi medik berlawanan dgn moral principles
2. Tujuan intervensi medik tdk tercapai
3. Intervensi medis tdk sejalan preferensi pasien
4. Intervensi medis tdk bakal menaikkan mutu hidup

pasien
5. Intervensi medis tdk sejalan dgn faktor kontekstual
6. Preferensi pasien tdk mendukung mutu hidup
pasien
7. Preferensi pasien tdk sesuai dgn faktor
kontekstual

MASALAH
Masalah etika / dilema yg muncul antara lain

terjadi karena ada masalah dlm 1 atau lebih dari 4

topik diatas yaitu masalah dgn indikasi medis,
preferensi pasien, mutu hidup pasien, dan faktor
kontekstual.
Masalah etika muncul ke permukaan jika ada
dilema yaitu satu asas jika diterapkan dlm klinik akan
bertentangan dgn asas etika yg lain, atau satu topik
bertentangan dgn topik yg lain.

LANGKAH-LANGKAH UMUM YANG

HARUS DIAMBIL DOKTER DALAM
MENERAPKAN ETIKA KLINIS
1. Mengidentifikasi apa masalah etika yg

menyertai suatu kasus klinis.

2. Menganalisis masalah etika yg ditemukan dan
mencari penjelasan mengapa terjadi.
3. Memecahkan masalah etika dgn
mengidentifikasi dan menganalisis dlam kerangka
4 topik etika klinis dan asas-asas etika yg
berlaku.

KASUS Donald Dax

Coward

Umur 25 th, bekas pilot tempur, atletis, muda dan

sangat populer di kalangannya.
Riwayat Sakit : terkena ledakan gas propane
Kondisi klinik : Luka bakar 65% derajat III, wajah
rusak, mata menderita luka berat dan buta, survival
hanya 20%, stress berat, tidak kooperatif dan berkalikali minta mati
Intervensi medik : Stabilisasi keadaan emergensinya,
skin graft, amputasi beberapa jari tangan dan bola mata
kanan.
Setelah 6 bln terapi : survival naik menjadi hampir
100% dan aktivitas sehari hari tergantung orang lain.

PEMBAHASAN
Indikasi Medik :

- Intervensi medik OK, sebab sudah sesuai indikasi medik.

- Tujuannya ? To restore, to maintain or to improve quality of life ?
Preferensi Pasien :
- OK ? Sebab dalam kondisi emosional trauma seperti itu,
- Kompetenkah ia membuat decision dan preferensi ?
Quality of life :
- So Poor that no reasonable person would choose to life.
- Siapa yang harus memutuskan dan panduannya apa ?
Faktor Kontekstual :
- Biaya pengobatan sangat besar
- Ibu kandung pasien tidak setuju terhadap terminasi karena alasan agama.
- UU Euthanasia belum ada

APA
KEWAJIBAN ETIS
DOKTER
DALAM
KEDOKTERAN
KLINIK???

CLINICAL CASE MANAGEMENT

Trilogy of clinical case management meliputi:

1.Diagnosis:
mengenali penyebab gejala dan menentukan
apa jenis penyakitnya.

2.Treatment:
menghilangkan gejala, membuat nyaman
kembali
dan merestorasi sense of well-being.

3.Prognosis:
estimasi sejauh mana pasien akan menderita
sakit disebabkan oleh kondisinya yang sekarang,
baik dgn atau tanpa pengobatan.

DIAGNOSIS (1)
To diagnose patient means to identify the
cause of symptom and to decide on the
natural of the illness.
(Gibbons, T, B)

Diagnosis merupakan pekerjaan dokter

yang paling sulit, meski dibantu dengan
peralatan canggih shg wajar jika sekali
waktu keliru.

DIAGNOSIS (2)
Upaya diagnosis bisa menghasilkan:
a.correct diagnosis;
b.misdiagnosis (salah diagnosis);
c.undiagnosis (tidak bisa didiagnosis).
Angka misdiagnosis di Amerika Serikat
masih tinggi, yaitu sekitar 17 %.
Bahkan di UGD / ICU bisa 20 % - 40 %.

PENYEBAB MISDIAGNOSIS
1.
2.
3.
4.

Kesalahan Dokter,
Kesalahan laboratorium;
Kesalahan penunjang medis; dan
Kontribusi dari pasien itu sendiri.
(Curran, W, J, 1980)

Jadi, tidak setiap misdiagnosis merupakan

MALPRAKTEK yang mesti ditimpakan kpd Dr,
kecuali ada kesalahan prosedur diagnosis !!!

KARENA
TIDAK SEMUA INFORMASI MEDIS
DAPAT DIPEROLEH
DARI
ANAMNESIS & PEMERIKSAAN
FISIK
MAKA DIPERLUKAN
PEMERIKSAAN LAB & PENUNJANG

HIGH TECHNOLOGY
Banyak alat diagnosis hi-tech sekarang
ini guna membantu Dr dalam diagnosis.
Tujuan utama alat baru adalah untuk:
a.meningkatkan akurasi.
b.menurunkan ketidaknyamanan & risiko.
b.memperluas cakrawala Dr dalam membuat
diagnosis.
(Gibbons, T, B, 1980)

High-technology hanya dapat mengurangi, bukan

menghilangkan angka kesalahan diagnosis !!!

CATATAN
Tes diagnosis dengan high sensitivity
test akan menghasilkan lebih banyak
mised diagnosis.
Tes diagnosis dengan high specificity
test memiliki lebih banyak alarm.
Hasil tes positif ringan kemungkinan
disimpulkan sebagai false positive.
(Sandars, J,
2007)

CATATAN
Terapi tanpa diagnosis dikatakan like
a shot in the dark, dan boleh jadi bisa
membahayakan pasien.
Mencoba-coba terapi satu ke terapi lain
thd pasien yang tidak jelas diagnosisnya
dapat menghilangkan waktu berharga
(the golden period), menimbulkan reaksi
obat atau problem lain.
(Gibbons, T, B, 1980)

TAILOR TREATMENT
Seringkali Dr mengobati pasiennya by the
book, dan bukan atas dasar tailored to the
patients specific needs.
Banyak sekali pasien menerima pengobatan
atas dasar medicine by the numbers, dimana
pasien dianggap sbg kumpulan angka-angka
serta dimasukkan sebagai the stastitically
average patient.
Are you one of these average patients ???
Is anybody ???
(Schneider, S, H,
2005)

MEDICO-CRIME
Sebagai anggota masyarakat, Dr dapat
juga melakukan berbagai tindak pidana.
Tindak pidana yang dilakukan oleh Dr
dibagi menjadi dua katagori, yaitu:
1. Everyday crime;
2. Medico-crime (medical crime).
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)
Contoh everyday crime: - Dr ngutil di supermarket;
- Dr memperkosa

MEDICO-CRIME
Medico-crime dibagi lagi menjadi
dua sub-katagori, yaitu:
a. medico-patient crime;
b. medico-professional crime.
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

Medico-patient crime:
o medico-crime yang dilakukan oleh Dr thdp
pasiennya (mis: memperkosa, curi HP pasien).
Medico-professional crime:
o medico-crime yang dilakukan oleh dokter
dengan memanfaatkan status profesionalnya secara melanggar hukum, a.l:
altering medical records;
misuse of prescription drugs;
organ trafficking;
abortion or euthanasia; etc.
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

SHIPMAN CASE
Harold Shipman, a General Practitioner:
murdered more than 200 patients by lethal
doses of diamorphine;
falsified their medical records;
falsified patient visiting books;
unlawfully obtained and used controlled
drugs;
stole items of his victims jewellery; and
falsified his last victims will (wasiat).
(Gowers, Tingle, Wheat; 2005)

MELINDUNGI DIRI
1.
2.

Mengabdi sesuai perannya;

Memiliki Kompetensi & meningkatkan
diri;
3. Disiplin dalam menjalankan profesi;
4. Patuh Etika, Hukum dan Sumpah;
5. Bekerja sesuai clinical privilege
dan standar pelayanan.
6. Menghormati hak-hak pasien (HAM).
7. Komunikasi bagus.

PREVENTION
IS
STILL THE BEST DEFENS
AGAINST THE ACCUSATION
OF
MALPRACTICE.
(Morris, Moritz)

TAKE HOME MESSAGES

WHY STUDY LAW, ETHICS,
AND BIOETHICS?
1. A basic understanding of law and

ethics will help to protect you and

your employer from being sued.
2. A study of law, ethics, and bioethics
can assist the medical professional in
making a sound decision based on
reason and logic rather than on
emotion or a gut feeling.

 3. In general, an illegal act, or one that is

against the law, is always unethical. However,

an unethical act may not be illegal. For instance,
when an employee looks at the neighbors
medical record out of curiosity, its not
necessarily against the law, but it is unethical.
4. Medical ethics mandates that the welfare and
confidentiality of the individual patient must be
the chief concern.

TERIMA KASIH...