Anda di halaman 1dari 51

Presentasi Kasus

Profil Lipid pada Pasien dengan


Obesitas dan Penyakit Hati Kronis
dr Rudy Kurniawan
COW: dr Andreas Pekey
Pembimbing: dr Susie Setyowati, SpPD-KEMD
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
April 2016. RSPAD Gatot Subroto

Prevalensi obesitas pada usia > 18 tahun


(WHO, 2014)

Prevalensi Obesitas (IMT >25)


pada umur >18 tahun

Riskesdas 2013

Pendahuluan
Jika tidak ada perubahan tren, pada tahun 2230,
100% penduduk seluruh dunia akan menjadi
obesitas
Obesitas seringkali dikaitkan dengan
dislipidemia, tergabung dalam sindrom
metabolik --> tidak selalu
Penyakit hati kronis (CLD) masih menjadi
masalah di Indonesia (17 juta penduduk,
peringkat 3)
Dislipidemia pada Obesitas + CLD ?
Smith DG. Epidemiology of dyslipidemia and economic burden on the healthcare system. Am J Manag Care. 2007 Jun;13 Suppl
3:S68-71.
Nguyen D, Seraq H. The Epidemiology of Obesity. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar; 39(1): 17.

Ilustrasi Kasus

Identitas
Nama
Ny S
Usia
51 tahun
Tanggal masuk
16 Maret 2016
Pekerjaan
Ibu rumah tangga
Ruang rawat Lt 5 PU

Keluhan Utama
lemas satu hari sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat Penyakit Sekarang


Riwayat perjalanan penyakit

2 minggu

tangan kanan membengkak, nyeri (VAS 4-5), teraba


hangat, riwayat trauma (-), digigit serangga (-),
tangan susah digerakkan, tidak ada gangguan
sensorik di ujung jari, belum berobat, hanya
menggosokkan minyak kelapa
makan berkurang, mual (+), muntah (-), demam (-),
sesak (-), tidur cukup, nyeri perut (-), tidak ada
gangguan BAB dan BAK, kaki dirasa bengkak,
penurunan berat badan disangkal

1 hari

Riwayat Penyakit Sekarang


Riwayat perjalanan penyakit

2 minggu

1 hari

menjelang siang badan terasa lemas, keringat


dingin. muntah(-), mual (-), BAB encer (-), makan
pagi sedikit, demam (-), kelemahan anggota gerak
(-), sakit kepala (-), penglihatan kabur (-). Pasien
kemudian ke IGD RSPAD, GDS 72

Hipertensi dan diabetes melitus disangkal.


polifagia(+), poliuria (-), polidipsi (-). Pasien memang berperawakan gemuk.
Nyeri sendi (-), nyeri dada (-), alergi (-), riwayat minum obat-obatan rutin (-)

Riwayat Penyakit Dahulu


tuberkulosis, sakit kuning disangkal
riwayat operasi (-), riwayat transfusi
darah (-)
riwayat dirawat di RS sebelumnya: >
4 tahun lalu karena DHF

Riwayat Penyakit Keluarga


DM dan hipertensi pada kakak pasien
pasien tidak tahu ada riwayat DM
ataupun hipertensi pada ayah dan ibu
Sakit jantung, sakit paru, hepatitis
disangkal
Keluarga pasien hampir semua
berperawakan gemuk.
Kondisi serupa pasien disangkal

Riwayat Sosial
ibu rumah tangga
rutin mengikuti kegiatan di RT/RW,
seperti pengajian
tidak merokok, tidak minum alkohol
suami telah meninggal 5 tahun lalu
karena komplikasi liver (akibat alkohol)
memiliki 1 orang putri
sumber penghasilan dari anak
pembiayaan dengan BPJS

Pemeriksaan Fisis
Status Generalis
Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
BB/TB : 88 kg / 162 cm; IMT = 33.5 kg/m2
(obesitas grade II)
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 24x/menit
Suhu : 36.8 C
Sat O2
: 98% NK room air

Mata
Leher
2CMH2O

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik


: pembesaran KGB tidak ada, JVP 5-

Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis
Perkusi
: sonor kedua lapang paru
Fremitus : paru kanan = kiri
Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, ronki dan
wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

iktus kordis tidak tampak


iktus kordis tidak teraba
batas jantung normal
BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : buncit, striae(-)
Perkusi
: shifting dullness tidak ada
Palpasi
: tidak teraba lien/hepar, nyeri
tekan (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Lingkar perut: 126 cm
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT<2, edema pitting
bilateral, palmar eritema (-), flapping
tremor (-), luka (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hb 9.6 g/dL

Ht 28%

Leu 23.270/uL

Diff (1/0/4/83/12/0)
Tr 224.000

MCV/MCH 89/30
Ureum 47 mg/dL

Creatinin 0.8

mg/dL

As urat 3.0 mg/dL

Na 129 mmol/L (135-147)


K 3.3 mmol/L (3.5-5.0)
Cl 97 mmol/L (95-105)
Ca 6.7 mg/dL (8.6-10.3)
Mg 1.69 mEq/L (1.8-3.0)
Kolesterol total 71 mg/dL (<200)
Trigliserida 127 mg/dL (<160)
HDL 7 mg/dL (> 35)
LDL 39 mg/dL (<100)
GDS 72 mg/dL.
GDP 88 mg/dL, 2 jam PP 112
mg/dL
HbA1C 7.5%

Pemeriksaan Penunjang (2)

SGOT 88 U/L (<35)

SGPT 94 U/L (<40)

Protein total 6.6 g/dL


Albumin 1.9 g/dL (3.5-5.0 g/dL)

Globulin 4.7 g/dL (2.5-3.5 g/dL)


Bil total 6.58 mg/dL (<1.5)
Bil direk 4.94 mg/dL (<0.3)
Bil indirek 1.64 mg/dL (<1.1)
ALP 88 U/L
- GT 63 U/L (5-36)
CHE 2300 U/L (4620-11500)
HbSAg reaktif (+)
anti HCV (-)
anti HIV (-)

PT 21.2/11.1 (1.9x)
APTT 82.0/31.9
(2.57x)
Fibrinogen 285
mg/dL (136-384)
D-dimer 3590 ng/mL
(<550)

Pemeriksaan Penunjang (3)


SI 59 ug/dL (62-173)
TIBC 253 ug/dL (253-435)
Ferritin 895 ng/mL (10-200)

kultur darah (-)


kultur urin (-)

procalcitonin 2.64 ng/mL

protein urin 130 mg/24 jam


Na urin 60 meq/24 jam (30300)
K urin 32 mEq/24 jam (25100)
FT4 13.39 pmol/L (n)

Pemeriksaan Penunjanjg (4)


Gambaran Darah Tepi
eritrosit: anisositosis ringan
leukosit : leukositosis neutrofilia, toxic granul
meningkat
trombosit: bentuk bizzare, kesan jumlah cukup
Kesan: anemia normositik normokrom, dengan
infeksi kronis

Foto toraks (18 Maret)

jantung kesan membesar


aorta elongasi, mediastinum superior tidak melebar
trakea di tengah. kedua hilus tidak menebal
corakan bronkovaskular paru baik
tidak tampak infiltrat di kedua paru
sinus costofrenikus lancip dan diafragma licin
tulang intak

Kardiomegali dengan aorta elongasi


Paru dalam batas normal

EKG: tidak tampak kelainan pada EKG


Echocardiography: fungsi sistolik
LV baik dengan EF 65%, global
normokinetik, trikuspid regurgitasi
minimal, hipertensi pulmonal minimal,
kontraktilitas RV baik, tidak ada LVH

USG Abdomen (22 Maret)


Chronic parenchymal liver disease
dd/awal sirosis hepatis
sludge kandung empedu, tidak tampak
batu, penebalan dinding kandung
empedu
cholangitis
tidak ditemukan adanya pembesaran KGB
aorta

MRCP dan MRI abdomen (5


April)

Hepar: ukuran normal, tepi tajam,permukaan ireguler,


parenkim kasar, tak tampak lesi fokal. sistem bilier dan vaskular
normal
Kandung empedu: ukuran normal, dinding tipis, tampak signal
batu di muara kandung empedu
Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak lesi
fokal, fat peripankreas normal, duktus pankreatikus normal
Lien: ukuran normal, parenkim homogen. V lienalis normal
aorta abdominalis: kaliber normal, tak tampak pembesaran KGB
para aorta
Ginjal: ukuran kedua ginjal normal, pelviocalices normal. tak
tampak SOL ataupun signal batu
lengkung usus normal
tak tampak cairan bebas di abdomen

Cholelithiasis, tak tampak bendungan bilier


Chronic parenchymal liver disease. Tak tampak
kelainan pada lien, ginjal, maupun pankreas

Daftar Masalah
1. Selulitis dd abses DM lengan kanan pro debridement
2. DMt2, obesitas, GD terkontrol diet
3. Dispepsia intake kurang
4. Kolelitiasis
5. Chronic liver disease ec hepatitis B dengan
hipoalbuminemia, pemanjangan PT/APTT, peningkatan
transaminase

6. Hipoalbuminemia ec penurunan sintesis + loss


7. Anemia penyakit kronis
8. Electrolyte imbalance: hiponatremia, hipokalemia,
hipomagnesemia, hipokalsemia

9. Dislipidemia
10.Ulkus dekubitus grade 1 dengan imobilisasi parsial

Ringkasan terapi
IVFD NS 500 cc/8jam
antibiotik : ceftriaxon 1x2 gram + metronidazole 3x 500
mg iv (3 hari) --> meropenem 3x1 gram (14 hari) -->
cefoperazone sulbactam 2 x 1 gram + metronidazole 3 x
500 mg (10 hari)
Omeprazol 1 x 40 mg --> omeprazol 2x 20 mg
Ondansetron 3 x 8 mg --> 3 x 4 mg --> domperidon 3 x
10 mg
vit K 3 x 10 mg, asam tranexamat 3 x 500 mg iv
captopril 2 x 6.25 mg
ultracet 3 x 1 tab (prn nyeri)
transfusi FFP (APTT<1.3x), transfusi PRC (target Hb 10),
transfusi albumin (target alb >2.5)
koreksi elektrolit

Riwayat Perawatan Pasien


Datang dengan lemas hipoglikemia
Selulitis di lengan kanan antibiotik, perawatan luka.
Leukosit: 23.270--> 31.430 --> 11.380. Pct 2.67 --> 0.57
USG abdomen : kolesistitis; MRCP : CLD, kolelitiasis,
tanpa bendungan. Ikterik (+) berkurang. GT, ALP. Bil
total 6.58 10.2 4.22
CLD : Hep B kronik. hipoalbuminemia (CHE ),
PT/APTT>>, alb/glob terbalik. Tanda sirosis (-)
Dislipidemia (+), chol total 71 , TG 127, HDL 7, LDL
39
KGDH <200, GDP 88, GD2jpp 148, tanpa obat, HbA1C
7.5%

Daftar Masalah (akhir)


DMt2, obesitas, GD terkontrol diet
1.Kolelitiasis
2.Hepatitis B kronik
3.Anemia penyakit kronis
4.Dislipidemia

Metabolic Syndrome

Obesitas
lingkar perut, IMT

Hipertensi

Dislipidemia
HipeTG, low HDL

DM

low TG, low LDL, low HDL,


low choles total

Penyakit Hati Kronis

Faktor Risiko

Profil Lipid
pada Pasien Obesitas
dengan Penyakit Hati Kronis

Obesitas
intake > ouput kalori
IMT >= 25 kg/m2
Adipokinin, seperti resistin dan retinol
binding protein 4 mengurangi sensitivitas
insulin
TNF-a dan IL-6 yang berasal dari makrofag
jaringan adiposa juga terlibat mengurangi
sensitivitas mekanisme ini
Overproduksi ApoB-100 (protein struktur LDL,
IDL, VLDL)

Klop B, Elte JW, Cabezas MC. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets. Nutrients. 2013 Apr; 5(4): 1218
1240.
Kushner RF. Evaluation and Management of Obesity Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2392-98 p

Kushner RF. Evaluation and Management of Obesity Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo
J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2392-98 p

Obesity Gen in Human

1. Bays HE, Toth PP, Etherton PM, Abate N, Aronne LJ, Brown Virgil, et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus
statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology (2013)7, 304-383

Leptin
Inhibisi rasa lapar
Hiperleptinemia diduga akibat hiperinsulinemia
Peningkatan lipolisis & penurunan lipogenesis
asam lemak bebas yang diikuti oleh
peningkatan kadar trigliserida
Resistensi leptin pada ginjal akan menyebabkan
gangguan diuresis dan natriuresis (aktivasi jalur
RAA)
Prieur X, Tung YC, Griffin JL, Farooqi IS, ORahilly S, Coll AP. Leptin regulates peripheral lipid metabolism primarily through central
effects on food intake. Endocrinology. 2008;149:54325439.

1. Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of Lipoprotein Metabolism. Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2435-47 p

Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of Lipoprotein Metabolism. Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo
J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2435-47 p

Kilomikron dan VLDL mendistribusikan FFA ke


jantung, otot, adiposit untuk pemenuhan energi
Diperlukan lipolisis yg cukup oleh lipoprotein
lipase (LPL)
LPL distimulasi oleh insulin
APO C-III : inhibitor LPL
Insulin meningkatkan ekspresi scavenger CD36
untuk uptake FFA
HDL : mengambil kolesterol dari jaringan
perifer,diperantarai CETP, LCAT, PLTP
Klop B, Elte JW, Cabezas MC. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets. Nutrients. 2013 Apr; 5(4): 1218
1240.
1. Bays HE, Toth PP, Etherton PM, Abate N, Aronne LJ, Brown Virgil, et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus
statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology (2013)7, 304-383

Metabolisme HDL dan jalur reverse


cholesterol transport

Kushner RF. Evaluation and Management of Obesity Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2392-98 p

Dislipidemia pada Obesitas

Klop B, Elte JW, Cabezas MC. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets. Nutrients. 2013 Apr; 5(4): 12181240.

tingkat ekspresi mRNA dari LPL


TG content small dense LDL
aterogenisitas
konsentrasi FFA resistensi insulin
C3adesArg (transpor FFA) resistensi
insulin

Klop B, Elte JW, Cabezas MC. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets. Nutrients. 2013 Apr; 5(4): 12181240.

Berbagai subtansi yang dikeluarkan oleh


adiposit

Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of Lipoprotein Metabolism. Dalam Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. NewYork: McGrawHill; 2015. 2435-47 p

Penyakit Hati Kronis dan Metabolisme Lipid


HBV genom, Hb X protein --> menginduksi
transcriptional activation sterol regulatory element
binding protein (SREBP1) dan peroxisome proliferatoractivated receptor (PPAR gamma)
peningkatan nuclear receptor coactivator 1 dan CREB
(cAMP-response element binding)
apo-A --> paling banyak terpengaruh pada CLD
HCB/HCV "membajak" elemen lipoprotein untuk
berproliferasi
Jinjuvadia R dan Liangpunsakul S. Association Between Metabolic Syndrome and Its Individual Components with Viral
Hepatitis B. Am J Med Sci. 2014 Jan; 347(1)
1. Choi YH1, Kim HI, Seong JK, Yu DY, Cho H, Lee MO, et al. Hepatitis B virus X protein modulates peroxisome proliferator-activated
receptor gamma through protein-protein interaction. FEBS Lett. 2004 Jan 16;557(1-3):73-80

Peran dari infeksi HBV


NTCP (SLC10A1) sodium-dependent bile acid
merupakan entry receptor HBV mengganggu
homeostasis bilirubin
farnesoid X receptor (FXR) mengaktifkan small
heterodimer partner (SHP) modulasi ekspresi gen
NTCP and cholesterol 7-hydroxylase (CYP7A1)
LDL-C
Sterol reg element-binding protein (SREBPs) ambilan
kolesterol dan sintesis asam lemak

1. Choi YH1, Kim HI, Seong JK, Yu DY, Cho H, Lee MO, et al. Hepatitis B virus X protein modulates peroxisome proliferator-activated
receptor gamma through protein-protein interaction. FEBS Lett. 2004 Jan 16;557(1-3):73-80

Peningkatan ekspresi dari apolipoprotein A1 and PPAR


Peningkatan nuclear receptor coactivator 1 dan CREB
- penurunan resistensi insulin
- peningkatan adiposit dan adiponektin
- inhibisi VEGF-induced angiogenesis
- penurunan hormon leptin
- penurunan interleukin

1. Choi YH1, Kim HI, Seong JK, Yu DY, Cho H, Lee MO, et al. Hepatitis B virus X protein modulates peroxisome proliferator-activated
receptor gamma through protein-protein interaction. FEBS Lett. 2004 Jan 16;557(1-3):73-80

1. Choi YH1, Kim HI, Seong JK, Yu DY, Cho H, Lee MO, et al. Hepatitis B virus X protein modulates peroxisome proliferator-activated
receptor gamma through protein-protein interaction. FEBS Lett. 2004 Jan 16;557(1-3):73-80

Profil lipid pada pasien dengan penyakit hati kronis


berdasarkan kriteria Child Pugh dan MELD

Ghadir MR, Riahin AA, Havaspour A, Nooranipor M, Habibenejad A. The relationship between lipid profile and severity of liver
damage in cirrhotic patients. Hepat Mon. 2010; 10(4): 285-288

Penurunan kolesterol dan lipid terkait penyakit


hati kronis karena hepatitis tidak dapat berperan
sebagai komponen kardioprotektif.
Tidak perlu terapi dislipidemia.
Pada sebagian pasien kejadian aterosklerosis
carotis justru ditemukan, diperkirakan resistensi
insulin dan sindrom metabolik tetap ada.

Adinolfi L.E., Restivo L., Zampino R., Guerrera B., Lonardo A., Ruggiero L., Riello F., Loria P., Florio A. Chronic HCV infection is
a risk of atherosclerosis. Role of HCV and HCV-related steatosis.Atherosclerosis. 2012;221:496502. doi:
10.1016/j.atherosclerosis.2012.01.051

Kesimpulan
Peningkatan tren obesitas
Obesitas terkait dislipidemia -- sindrom
metabolik
Banyak faktor yang berpengaruh terhadap
dislipidemia, salah satunya penyakit hati kronis
Pertimbangan terapi dislipidemia dan penyakit
penyerta dan risiko terkait secara keseluruhan

Terima Kasih