PENGISIAN KMS DAN REGISTER

POSBINDU

SEKSI P3PMK
DINAS KESEHATAN PROV. JATIM

PENGISIAN KMS PTM

KMS FR PTM.pub

IDENTITAS PRIBADI (1)

NO URUT PENDAFTARAN
diisi berdasar nomor urut pendaftaran sesuai kunjungan
anggota posbindu PTM pertama kali, ditulis 3 digit
TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA
diisi dengan tanggal anggota posbindu PTM berkunjung
pertama kali
NO KTP / NIK
usia > 17 tahun, diisi sesuai nomor KTP, 16 digit
usia < 17 tahun, diisi NIK KK
NAMA LENGKAP diisi sesuai KTP
TANGGAL LAHIR diisi sesuai KTP

IDENTITAS PRIBADI (2)

JENIS KELAMIN : L/P coret yg tdk perlu

SUKU : diisi dengan sukunya
AGAMA : diisi sesuai dengan agamanya
ALAMAT : diisi alamat rumah sesuai KTP
PENDIDIKAN TERAKHIR : sesuai dengan pendidikan terakhir
yang ditempuhnya
PEKERJAAN : sesuai pekerjaan
STATUS PERKAWINAN : sesuai status saat berkunjung
GOLONGAN DARAH : sesuai gol darah peserta
TAMBAHAN : (ada di KMS yang baru / buku monitoring)
NO TELPON ; diisi nomer yang aktif
EMAIL : diisi email yang aktif

WAWANCARA
- Riwayat PTM pada keluarga
(ayah/ibu/paman/bibi/kakek/nenek)
- Riwayat PTM pada diri sendiri
Berdasar diagnosa atau pemeriksaan tenaga kesehatan sebelumnya
- Faktor risiko perilaku

KUNJUNGAN PERTAMA (1)

Riwayat
Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke
(Ya/Tidak)*
Penyakit Asma
(Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker
(Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*

Riwayat
Penyakit Tidak Menular
Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke
(Ya/Tidak)*
Penyakit Asma
(Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker
(Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi
(Ya/Tidak)*

KUNJUNGAN PERTAMA (2)

RIWAYAT PTM PADA KELUARGA
pilih ya atau tidak
coret yang tidak perlu
RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI
pilih ya atau tidak
coret yang tidak perlu

KUNJUNGAN BERKALA (1)

Faktor Risiko Perilaku

Merokok

Makan Sayur dan Buah V

< 5 porsi sehari

Kurang aktifitas fisik

V
Konsumsi minuman
beralkohol
V

Tahun

Tahun

Bulan

Bulan

10

11

12

KUNJUNGAN BERKALA (2)

MEROKOK : tanyakan merokok atau tidak.
Bila merokok beri tanda V pada kolom
warna merah pada KMS. Bila tidak beri
tanda V pada kolom warna hijau pada
KMS
AKTIFITAS FISIK : adalah kegiatan yang
menggunakan otot dan tulang (membakar
kalori) pada setiap kegiatan, seperti
berkebun, menyapu, mengepel, berjalan
kaki, bersepeda, atau olah raga lainnya.
Minimal 30 menit per hari (atau 150
menit/minggu). Bila aktifitas fisik kurang
V merah. Bila melakukan aktifitas fisik
V hijau

KUNJUNGAN BERKALA (3)

KEBIASAAN MAKAN BUAH SAYUR :
5 porsi buah dan sayur dalam 1 hari.
Bila hanya 5 porsi sayur saja sehari
sudah masuk kriteria. 1 porsi sayur
adalah 1 mangkuk kecil (100 gr) dan
buah adalah 70 gr ( 1 pisang ambon
kecil). Bila kurang 5 porsi V
merah. Bila sudah 5 porsi V hijau
KONSUMSI ALKOHOL (bir, anggur
cap orang tua, wiski, tuak, dll) dalam 1
bulan terakhir. Bila ya ( minimal 1
sloki) V merah, bila tidak V
hijau

HASIL PENGUKURAN (1)

BERAT BADAN (kg) : isi sesuai hasil pengukuran
TINGGI BADAN (m) : isi sesuai hasil pengukuran
IMT : isi sesuai hasil penghitungan. Angka normal adalah
< 23. Bila hasilnya normal, diisi di kotak hijau. Bila
hasilnya 23-25 diisi di kotak warna kuning. Bila hasilnya
> 25 diisi di kotak warna merah
LINGKAR PERUT : diisi sesuai hasil pengukuran (cm).
Angka normal : L < 90 cm, W < 80 cm. Bila nilainya
diatas angka normal, hasil ditulis di kotak warna merah.
Bila normal ditulis di kotak warna hijau

HASIL PENGUKURAN (2)

TEKANAN DARAH : isi sesuai hasil pengukuran.
Bila hasilnya < 130/80, diisi di kotak hijau. Bila hasilnya
130-139/ 80-89 diisi di kotak warna kuning. Bila hasilnya
140/90 diisi di kotak warna merah
GULA DARAH SEWAKTU : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila > 200 hasil ditulis di kotak warna
merah. Bila 145-199 ditulis di kotak warna kuning. Bila
80-144 ditulis di kotak hijau
KOLESTEROL TOTAL : diisi sesuai hasil pengukuran.
Bila 190 diisi di kotak merah, 150 189 diisi di kotak
kuning, < 150 diisi di kotak hijau

HASIL PENGUKURAN (3)

BENJOLAN TIDAK NORMAL PADA PAYUDARA : isi
sesuai hasil pemeriksaan atau wawancara.
Pada wawancara, bila ditemukan benjolan, centang V
kotak merah, bila tidak ditemukan centang V kotak
hijau.
Pada pemeriksaan klinis oleh petugas, lingkari hasil
pemeriksaan.
ARUS PUNCAK EKSPIRASI : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila hasil nilai prediksi V kotak merah.
Bila hasil > nilai prediksi V kotak hijau

HASIL PENGUKURAN (4)

IVA / PAPSMEAR : isi sesuai hasil pemeriksaan.
Bila IVA negatif V di kotak hijau. Bila IVA positif V
kotak merah. Bila pap kelas 1-2 isi di kotak hijau, bila
pap kelas 3-4 isi di kotak merah
ALKOHOL PERNAFASAN : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila positif V kotak warna merah. Bila
negatif V kotak hijau

Pemeriksaan
Tolak Ukur

> 25 kg/m2
23-25 kg/m2
18,5-22,9 kg/m2
Lingkar Perut

P 90 cm; W
80 cm
P< 90 cm; W<80
cm
140 /90 mmHg

Tekanan Darah

130-139/80-89
mmHg
< 130/80 mm/Hg
> 200 mg/dL

Gula Darah
Sewaktu

145-199 mg/dL
80-144 mg/dL
190mg/dL

Kolesterol Total

Tahun..

Bulan

Bulan

Nilai
1

Indeks Massa
Tubuh

Tahun

150-189 mg/dL
<150 mg/dL

10

11

12

Pemeriksaan
Tolak Ukur

> 150 mg/dL

140-150mg/dL
< 140mg/dL
Benjolan
Tidak Normal
Pada Payudara
Arus
Pernafasan
Ekspirasi
(APE)
Inspeksi Visual
Asam Asetat (IVA)
Kadar Alkohol
Pernafasan dan
Tes Amfetamin
Urin

Tahun..

Bulan

Bulan

Nilai
1

Trigliserida

Tahun

Ditemukan
Tidak ditemukan
Nilai Prediksi
(ltr/mnt)
> Nilai Prediksi
(ltr/mnt)
Positif
Negatif
Positif
Negatif

10

11

12

BUKU REGISTER
Pindahkan hasil pemeriksaan di KMS ke buku
register

RUJUKAN
Diisi bila peserta posbindu dirujuk
No

Tanggal

Masalah
Saran dan
Kesehatan
Tindak
Yang Ditemukan
Lanjut

Tanggal
dirujuk

Alasan
Rujukan

Lb.1

Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO NO.
KTP

Nama Umur P/W

Riwayat
Penyakit
Tidak
Menular
Pada
Keluarga

Riwayat Merok Aktifitas Makan

Penyaki ok
Fisik
Sayur
t Tidak
dan Buah
Menular
Pada
diri
sendiri

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Konsumsi
minuman
beralkohol

Tahun:................

Lb.2
LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No.

No.
KTP

Nama

Umur

Tekanan Darah (mmHg)

P/W
1

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

10

11

12

Tahun:................

Lb.3

LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
No.

No.
KTP

Nama

Umur

IMT (Kg/m2)

P/W
1

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

10

11

12

Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No.

No. KTP

Nama

Umur

Lb.4

Lingkar Perut (cm)

P/W
1

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

10

11

12

Lb.5

Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO

NO. KTP

Nama

Umur P/W Gula Koleste Trigliser

Uji
Benjolan
Darah rol
ida
Fungsi
Pada
Paru
Sewak Darah
Payudara
Sederhan
tu
a

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

IVA

Lb.6

Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN KONSELING

FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
N
O

NO. KTP

Nama

Umur

P/W

Masalah
Kesehatan
Yang Ditemukan

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Saran Tindak
Lanjut

Lb.7

Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN

No
.

No. KTP

Nama

Umur P/W

Tanggal Puskesmas
/RS yang
Rujukan Dirujuk

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Alasan
Dirujuk

Tanggal
Kembali Keteran
Rujuan
gan

TERIMA KASIH