SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dr. Juan Eduardo Zeppilli Daz

La OMS lanza "Nueve soluciones

para la seguridad del paciente" a
fin de salvar vidas y evitar daos.
2 de mayo de 2007 | Washington/Ginebra - La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado
hoy "Nueve soluciones para la seguridad del paciente" a
fin de ayudar a reducir el tributo de daos
relacionados con la atencin sanitaria que pagan
millones de pacientes en todo el mundo. Las soluciones
han sido formuladas por el Centro Colaborador de la
OMS sobre (Soluciones para) la Seguridad del
Paciente.

Las soluciones guardan relacin con los siguientes

conceptos
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
Identificacin de pacientes.
Comunicacin durante el traspaso de pacientes.
Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del
cuerpo correcto.
Control de las soluciones concentradas de
electrlitos.
Asegurar la precisin de la medicacin en las
transiciones asistenciales.
Evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin.
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atencin de salud.

En Inglaterra

Sir Liam Donaldson, Presidente de la Alianza y

Director General de Salud de Inglaterra,
manifiesta "En todo el mundo, los sistemas de
salud reconocen hoy da que la seguridad del
paciente es una cuestin prioritaria. El
programa de trabajo de Soluciones para la
Seguridad del Paciente aborda varias reas
cruciales de riesgo para los pacientes. Las
medidas claras y concisas propuestas en las
nueve soluciones han demostrado ser de gran
utilidad para reducir las cifras
inaceptablemente altas de lesiones iatrognicas
observadas en todo el mundo".

En estados Unidos
Fundacin Nacional de Seguridad de los Pacientes

Generado lneas de investigacin y sentado

premisas para la prctica y la participacin en
red de los grupos de inters.

La Agencia para la Investigacin y Calidad en la

Atencin de la Salud y el Foro Nacional de Calidad.

Conjunto de Prcticas de Seguridad basadas en

la evidencia y priorizadas mediante consenso
formal de expertos.
Indicadores de Seguridad para identificar
problemas definidos y monitorear el impacto de
intervenciones, que se estn implementando
desde diversas asociaciones hospitalarias.

En estados Unidos

La Comisin Conjunta para la Acreditacin de

Organizaciones de Atencin de la Salud (Joint
Comisin o JCAHCO)

Incorpor un grupo de estndares,

relacionado con la seguridad.
Estableci normativas especficas para el
reporte de eventos adversos centinela (que
provocan incapacidad definitiva o muerte) y
su anlisis causal.

Se ha avanzado considerablemente en las

normativas institucionales, en parte basadas en el
estndar RI.1.2.2 de la JCAHCO, con respecto a
la comunicacin de los errores y eventos
inesperados a los pacientes y sus familias.

OMS: Alianza Mundial para la Seguridad del P

aciente. Programa de Actividades 2008-2009.

Estas actividades se centran en 12 estrategias de actuacin :

Evaluacin y comprensin de los problemas de los cuidados no seguros:

Notificacin y aprendizaje para la Seguridad del Paciente.

Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente.
Investigacin para la Seguridad del Paciente.
Desarrollo de normas y estndares para reducir el dao.
Soluciones para la Seguridad del Paciente.
Las 5s.
Tecnologa para la Seguridad del Paciente.
Mejorando el acceso al conocimiento, utilizacin y evaluacin del
impacto.
Retos Globales para la Seguridad del Paciente:
- Primer Reto: "Una Atencin Limpia es una Atencin Segura"
- Segundo Reto: "La Ciruga Segura Salva Vidas"
- Tercer Reto: "Lucha Contra la Resistencia a los
Antimicrobianos.
Eliminacin de la infeccin por catter central.
Promocin de la innovacin y reconocimiento del compromiso.
Pacientes para la Seguridad del Paciente.
Premio de Seguridad.
Fortalecimiento de la Seguridad del Paciente en el mundo.
Educacin para una Atencin Segura.
Gestin del Conocimiento.

 Hablando sobre Seguridad del Paciente:

Conceptos claves de seguridad:
Eliminar la idea que es mi propio esfuerzo personal el que
conduce las cosas. El que conduce las cosas es el SISTEMA.
Los principios bsicos del diseo seguro son :
Estandarizar
Elaborar listas de verificacin
Aprender de las cosas que salen mal.
Reconocer que estos principios deben aplicarse al trabajo en
equipo.
La atencin sanitaria es un trabajo de equipo.

Modelo de Seguridad del Paciente

Traduciendo la evidencia a la prctica

Pasos:
1. Resumir la evidencia
2. Identificar las barreras locales para
la implementacin
3. Medir o evaluar desempeos
4. Asegurar que todos los pacientes
reciben las intervenciones
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Resumir la evidencia
Identificar intervenciones asociadas a mejora
de resultados.
Seleccionar intervenciones con los mayores
beneficios y menores barreras para su uso.
Convertir intervenciones en comportamientos.

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Identificar barreras
Pregunte al personalsobre el conocimiento
Uselistas de chequeo
Pregunte al personal cuan difcil son los
procedimientos.
Verifique el conocimiento de los pasos de los
procedimientos.
Observela ejecucin de los procedimientos.
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Medir desempeos
Seleccionar las mediciones
Desarrollar y aplicar instrumentos de evaluacin
Medicin la lnea basal de desempeos

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Asegurar que todos lospacientes recibenlas

intervenciones

Explicar porque las intervenciones son

importantes
Compartir la evidencia que soporta las
intervenciones
Disear una intervencin basada en la
estandarizacin, listas de verificacin
independientes y aprendizaje a partir
de los errores.
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Modelo de Seguridad del Paciente

NHS
(SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL REINO UNIDO)

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Los siete pasos para la seguridad del paciente

(NPSA ) (1)
Paso 1 Desarrollar una cultura de seguridad.
Crear una cultura que sea abierta y justa.
Paso 2 Liderar y apoyar a su personal.
Establecer un enfoque claro y slido sobre seguridad del
paciente en toda su organizacin.
Paso 3 Integrar su actividad en gestin del riesgo.
Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar
sus riesgos, e identificar y valorar cuestiones que
puedan fallar.
Paso 4 Promover la notificacin.
Garantizar que su personal pueda fcilmente notificar
incidentes a nivel local y nacional.
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Los siete pasos para la seguridad del paciente

(NPSA ) (2)
Paso 5 Involucrar y comunicar con pacientes y
pblico.
Desarrollar vas para comunicar abiertamente y
escuchar a los pacientes.
Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad.
Animar al personal para utilizar el anlisis de causa
raz al objeto de conocer cmo y porqu suceden
incidentes.
Paso 7 Implantar soluciones para prevenir el dao
Introducir lecciones a travs de cambios en
prcticas, procedimientos o sistemas.
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Comparando los modelos

MODELO USA

MODELO INGLS

1. Desarrollar una cultura de

1. Resumir la evidencia
seguridad.
2. Identificar las barreras 2. Liderar y apoyar a su
locales para la
personal.
implementacin
3. Integrar su actividad en
3. Medir o evaluar
gestin del riesgo.
desempeos
4. Promover la notificacin.
4. Asegurar que todos
5. Involucrar y comunicar con
lospacientes recibenlas
pacientes y pblico.
intervenciones
6. Aprender y compartir
lecciones de seguridad.
7. Implantar soluciones para
prevenir el dao
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